徐明，陶圣祥，夏春明，何振華，汪平，胡阿威，劉勝

(1.武警湖北總隊(duì)醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430061；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430061)

SeinsheimrV型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，非手術(shù)治療并發(fā)癥多，一般認(rèn)為采用積極的手術(shù)治療已成為首選[1]，我科自2008年6月至2012年4月應(yīng)用有限切開(kāi)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)結(jié)合鈦纜治療SeinsheimrV型股骨轉(zhuǎn)子下骨折22 例，獲得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例22 例，男15 例，女7 例；年齡22～67 歲，平均年齡38.4 歲。傷后4～16 d(平均6.4 d)手術(shù)；其中右側(cè)13 例，左側(cè)9 例，致傷原因均為高能量損傷；高處墜落傷9 例，交通傷13 例；合并胸外傷3 例，腦外傷2 例，腹部外傷2 例，胸腰椎骨折3 例，合并其他四肢骨折5 例。術(shù)前均行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，均應(yīng)用有限切開(kāi)PFNA結(jié)合鈦纜治療，評(píng)價(jià)方式包括Harris評(píng)分[2]及影像學(xué)評(píng)價(jià)。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉及全麻下患者仰臥在牽引床上，患肢外展位牽引在C型臂下復(fù)位，接近復(fù)位后患肢輕度內(nèi)收15°，足內(nèi)旋位固定于牽引架上，常規(guī)消毒后，由股骨大粗隆上2 cm，做4～6 cm長(zhǎng)的縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，沿肌纖維的方向縱行鈍性分離臀中肌，觸及股骨粗隆的頂點(diǎn)稍偏內(nèi)作為進(jìn)針點(diǎn)，將原切口向遠(yuǎn)端延伸，暴露粗隆下骨折端，復(fù)位后復(fù)位鉗臨時(shí)固定，插入導(dǎo)針，透視下證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，順導(dǎo)針擴(kuò)髓，選擇PFNA的直徑及長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，恢復(fù)外展位，C型臂透視下調(diào)整主釘?shù)纳顪\，經(jīng)過(guò)瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，透視下調(diào)整螺旋刀片的導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處，前傾角正常，長(zhǎng)度直至關(guān)節(jié)面下5 mm，測(cè)深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將選好長(zhǎng)度的螺旋刀片處于解鎖狀態(tài)下直接擊入，扭緊，鎖定刀片，再鎖好遠(yuǎn)端1枚交鎖釘并上好尾帽。檢查復(fù)位的粗隆下骨折端無(wú)移位，將1～2股鈦纜環(huán)形穿過(guò)骨干，將鈦纜的兩頭對(duì)向穿過(guò)同一個(gè)鎖緊扣，并穿過(guò)拉緊器張開(kāi)的兩個(gè)引導(dǎo)管后用翼形鎖緊螺纜將鈦纜繩壓緊，旋轉(zhuǎn)拉緊器上的“T”型柄逐漸收緊鈦纜固定蝶形骨片，再用夾緊鉗將鈦纜上鎖緊扣加壓鎖定，減去多余的鈦纜繩，C型臂透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，徹底止血后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置引流管24～48 h，常規(guī)預(yù)防感染治療，不行外固定，術(shù)后第1天即開(kāi)始功能鍛煉，隨訪時(shí)拍X線片了解骨折復(fù)位愈合情況。

2 結(jié) 果

本組22 例患者手術(shù)時(shí)間為57～135 min，平均87 min，術(shù)中出血量160～410 mL，平均250 mL，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無(wú)切口感染，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠，均訴骨折部疼痛明顯減輕，術(shù)后第2天即可坐起。22 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，平均12.2個(gè)月。部分負(fù)重時(shí)間平均3.2個(gè)月，完全負(fù)重時(shí)間6.3個(gè)月，平均骨折愈合時(shí)間6.8個(gè)月。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分81～92分，均分為86.5分，優(yōu)12 例，良8 例，可2 例。

3 討 論

SeinsheimrV型股骨轉(zhuǎn)子下骨折也稱股骨轉(zhuǎn)子下-轉(zhuǎn)子間骨折，指的是任何一個(gè)涉及大轉(zhuǎn)子的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，目前普遍認(rèn)為：手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折效果確切，已成為首選方法[1]。手術(shù)的目的是：通過(guò)良好的復(fù)位，牢固的固定，使患者進(jìn)行早期功能鍛煉，方便日常生活及護(hù)理，降低病死率及致殘率。內(nèi)固定的選擇上多考慮中心固定，即杠桿力臂短更符合生物學(xué)固定的髓內(nèi)固定，PFNA主要特點(diǎn)是依靠螺旋刀片實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用。螺旋刀片擊入骨質(zhì)疏松的股骨頸內(nèi)，通過(guò)骨擠壓，能大大提高內(nèi)置物的錨合力，更好的抵抗旋轉(zhuǎn)及軸向作用力，螺旋刀片可以鎖定，維持了主釘與螺旋刀片之間的角穩(wěn)定，也具有良好的抗旋轉(zhuǎn)及防止螺旋刀片滑出的能力[3]。SeinsheimrV骨折的內(nèi)側(cè)碟形骨片使用鈦纜固定，鈦纜是由19股纜線相互環(huán)繞組合而成，交錯(cuò)編織成一股，據(jù)有良好的柔韌性，不易折斷，不會(huì)產(chǎn)生軟組織刺激，其表面不光滑，拉緊時(shí)強(qiáng)度大，有高度的抗斷裂能力。傳統(tǒng)的鋼絲通過(guò)鋼絲扭緊或打結(jié)獲得一定的張力，張力大小不宜控制，而鈦纜是通過(guò)拉緊器拉緊獲得足夠的張力達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定，同時(shí)特質(zhì)的固定夾材料與鈦纜相同，質(zhì)地稍軟，容易塑形，將鈦纜拉緊后用夾緊鉗將鎖扣擠壓固定，容易維持復(fù)位，這種既抗斷裂又柔軟的結(jié)構(gòu)是鋼絲不能比擬的[4]。

一般認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子下-轉(zhuǎn)子間骨折造成骨折不穩(wěn)定的關(guān)鍵是股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，手術(shù)修復(fù)、重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐作用非常重要[5]。雖然有學(xué)者認(rèn)為，股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)能夠提供完整股骨50%的旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度，相當(dāng)于平均體重的4倍，無(wú)須重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，但更多的學(xué)者認(rèn)為，股骨內(nèi)側(cè)缺損后，其對(duì)側(cè)的張應(yīng)力增加60%，廣泛缺損后，其對(duì)側(cè)應(yīng)力增加370%[6]。相關(guān)研究表明在骨折的愈合過(guò)程中，粗隆下區(qū)域骨解剖學(xué)因素比血運(yùn)因素更重要，因此手術(shù)中將內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位、固定，使內(nèi)側(cè)骨折塊愈合，可以減少剪應(yīng)力及外側(cè)張力，減輕內(nèi)固定承擔(dān)的應(yīng)力，減少內(nèi)固定的松動(dòng)和斷裂。但將其內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位固定并非將骨折塊游離，我們應(yīng)用鈦纜固定時(shí)是在保持血運(yùn)的前提下固定碟形骨片，22 例患者均獲得了愈合。若術(shù)中對(duì)內(nèi)側(cè)壁骨折不予處理，只有通過(guò)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，推遲負(fù)重時(shí)間，減少運(yùn)動(dòng)，避免骨折的不愈合，但長(zhǎng)期臥床會(huì)加重患者的內(nèi)科疾病及臥床并發(fā)癥的發(fā)生率[7，8]，與手術(shù)的目的相悖。

PFNA固定治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折因其獨(dú)特的設(shè)計(jì)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量小的優(yōu)點(diǎn)，附加鈦纜固定也并不復(fù)雜。要達(dá)到滿意的手術(shù)效果，我們體會(huì)如下：a)術(shù)前必須行股骨近端CT及三維重建，明確粗隆下骨折端小粗隆骨折塊的大小及骨折面的方向，若骨折塊粉碎，則不是附加鈦纜的適應(yīng)證，通常來(lái)講內(nèi)側(cè)的大塊蝶形骨片是最佳適應(yīng)證，要精確測(cè)量髓腔的大小，確定主釘?shù)拈L(zhǎng)度及直徑，一般來(lái)說(shuō)應(yīng)用34～36 cm加長(zhǎng)釘。b)切口應(yīng)在粗隆頂點(diǎn)近端2 cm，向近端延長(zhǎng)5 cm，肥胖者可適當(dāng)延長(zhǎng)，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)的切口即暴露粗隆下骨折端切口在大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，兩切口不必聯(lián)合，減少出血及損傷。c)復(fù)位時(shí)有特殊程序，因?yàn)樵摴钦墼谕庹雇庑〉臓坷饔孟?，較短的近折端往往呈屈曲外展外旋畸形。加大縱向牽引會(huì)加重這一畸形，使髓內(nèi)釘固定的難度明顯增加，尤其是髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)以及擴(kuò)髓通道的掌握非常困難，所以術(shù)中復(fù)位時(shí)注意不必要加大牽引，接下來(lái)在有良好的肌松的前提下，在C型臂監(jiān)控下，將肢體向遠(yuǎn)端適度牽引，將復(fù)位鉗插入切口，直至碰觸到骨折端以后，再用復(fù)位鉗夾緊。用復(fù)位鉗將近折端后伸、內(nèi)收同時(shí)內(nèi)旋，此時(shí)大轉(zhuǎn)子尖端位置外移，對(duì)于進(jìn)針點(diǎn)以及導(dǎo)針通道的確定都是很有幫助的，接下來(lái)可將整個(gè)肢體內(nèi)收，注意尋找導(dǎo)針的入針點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)5 mm。再用兩把點(diǎn)狀復(fù)位鉗兩個(gè)方向上復(fù)位粗隆下骨折塊，維持復(fù)位貫穿于手術(shù)的始終，患肢內(nèi)收位時(shí)在進(jìn)針點(diǎn)鉆入導(dǎo)針，術(shù)中透視證實(shí)導(dǎo)針在髓腔的中央。d)擴(kuò)髓前透視再次證實(shí)復(fù)位，不復(fù)位絕不能擴(kuò)髓，擴(kuò)髓時(shí)盡量使用手動(dòng)擴(kuò)髓，使用手動(dòng)擴(kuò)髓更能感知髓腔的情況，避免軸線不一致導(dǎo)致穿出髓腔。e)插入主釘時(shí)切不可錘擊，否則會(huì)有遠(yuǎn)端骨折和外側(cè)壁骨折端移位的風(fēng)險(xiǎn)，螺旋刀片應(yīng)確定于股骨頭頸中下1/3，避免中上1/3的薄弱區(qū)，并位于股骨頸長(zhǎng)軸中心，注意尖頂距(tip-apex distance，TAD)的控制，螺旋刀片的頂端距股骨頭關(guān)節(jié)面控制在5～10 mm。f)髓內(nèi)固定完成后，再行遠(yuǎn)端碟形骨片的鈦纜固定，完成重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐，可將擴(kuò)髓腔產(chǎn)生的骨屑置于周圍，促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)。

股骨粗隆下骨折，各種手術(shù)固定方法繁多，對(duì)不穩(wěn)定型粗隆下骨折的手術(shù)治療并發(fā)癥并不少見(jiàn)，我們通過(guò)加長(zhǎng)的PFNA及鈦纜固定重建恢復(fù)股骨內(nèi)側(cè)壁的解剖連續(xù)性，施以牢固的固定后，能早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少并發(fā)癥，是一種良好的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bannister GC，Gibson AG，Ackroyd CE，etal.The fixation and prognosis of trochanteric fractures.A randomized prospective controlled trial[J].Clin Orthop Relat Res，1990(254)：242-246.

[2]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetahular fractures：treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4)：737-755.

[3]蔣新華，董衛(wèi)星，周忠，等.有限切開(kāi)復(fù)位加長(zhǎng)PFN固定治療粗隆下骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(11)：860-861.

[4]曾炳芳，蔣垚，張長(zhǎng)青，等.鋼纜接骨術(shù)在骨不連治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(5)：401-404.

[5]俞光榮，王樹(shù)青，饒志濤，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折33例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(2)：83-86.

[6]蔡迎峰，陳勝，張維.股骨小粗隆缺損的生物力學(xué)評(píng)價(jià)及臨床意義[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(3)：178-179.

[7]童培建，吳寒松，趙鵬，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中華骨科雜志，2012，32(7)：654-658.

[8]黃偉杰，羅濤，沈波，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(8)：790-792.