郭長青 閆朋宣

杜寶俊主任治療良性前列腺增生經(jīng)驗(yàn)

郭長青 閆朋宣

杜寶俊教授認(rèn)為腎虛是前列腺增生癥發(fā)病的本因，瘀或濁等實(shí)邪阻滯是發(fā)病的加重或誘發(fā)因素。以“腑以通為用”為原則，在治療上以疏通為主旨，強(qiáng)調(diào)通水道、散瘀血、消癥積的方法的應(yīng)用。臨床上將前列腺增生辨證分為膀胱濕熱證、濁瘀阻絡(luò)證、肺熱壅盛證、肝郁氣滯證、陽虛不化證5型，并善用傳統(tǒng)方藥加減治療。注重辨證論治，因人因地因時(shí)制宜，采用中藥治療和飲食調(diào)理，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。對于水蓄膀胱之急癥，杜教授也配合針灸或?qū)虻确蓖ㄐ”恪?/p>

前列腺增生； 杜寶俊

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是增生的前列腺壓迫尿道，或致膀胱尿道口梗阻，從而出現(xiàn)的尿頻、排尿困難，甚至尿液無法排出的病癥。前列腺增生在中醫(yī)稱作“癃閉”，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·宣明五氣篇》謂“膀胱不利為癃，不約為遺溺”；《素問·標(biāo)本病傳論篇》謂“膀胱病，小便閉”；《靈樞·本輸》云：“三焦者……實(shí)則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之。”本病發(fā)病人群以老年男性為主，約占總數(shù)的50%左右，而80歲者近90%，至90歲時(shí)，若行前列腺組織學(xué)檢查則幾乎100%發(fā)現(xiàn)前列腺增生[1]，是影響廣大老年男性朋友生活質(zhì)量的常見病癥。

杜寶俊教授現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院不孕不育科主任，是碩士研究生導(dǎo)師，行醫(yī)20多年，長期從事男科和不孕不育科臨床、科研及教學(xué)工作，擅于診療各種男科以及生殖系統(tǒng)疾患，對良性前列腺增生癥的診療有獨(dú)特的見解，注重辨證論治，因人因地因時(shí)制宜，采用中藥治療和飲食調(diào)理，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。筆者有幸臨床侍診杜寶俊教授，受益頗深，現(xiàn)將杜寶俊主任治療前列腺增生癥的辨證論治思想介紹如下。

杜寶俊教授認(rèn)為腎與膀胱對水液具有升騰和氣化的作用，通過兩者的協(xié)同機(jī)制，既可以將具有營養(yǎng)物質(zhì)的水谷精微輸布全身，又可以將全身代謝出的濁液排出體外。而凡是能夠影響腎和膀胱的升騰氣化功能以及津液輸布的因素，都可能導(dǎo)致癃或者閉，從而出現(xiàn)前列腺增生所表現(xiàn)出來的癥候。

1 辨證分型

1.1膀胱濕熱證

此證是因?yàn)闈駸嶂袄ё璋螂?，阻礙膀胱的氣化功能，使膀胱氣化失司，津液滯留腹中，導(dǎo)致小腹脹滿。因?yàn)闇舻慕蛞何唇?jīng)過升騰和氣化，故上不能輸布上焦而致口苦口黏；下不走尿道，導(dǎo)致小便點(diǎn)滴不通，或者尿量極少。所以在治療上首當(dāng)清利膀胱濕熱，恢復(fù)膀胱的氣化功能，從而通利小便。杜寶俊教授常選龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草15 g、通草10 g、車前子包煎10 g、黃芩15 g、生梔子15 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、澤瀉20 g、柴胡10 g、甘草6 g。

1.2濁瘀阻絡(luò)證

此證由于痰濁瘀血阻塞了腎和膀胱升騰氣化的通道，使得通道變窄甚至完全阻塞，下焦腎和膀胱升騰之力受阻，水液滯留于脈道。通道變窄時(shí)，小便點(diǎn)滴而下或者尿如細(xì)線；通道完全被痰濁阻塞之后，小便則點(diǎn)滴不下。水液搏結(jié)下焦脈道，小腹脹滿疼痛。所以在治療上必須化痰化瘀散結(jié)以通利水道，使水液氣化循經(jīng)，小便方能正常排出。杜寶俊教授常選二陳丸合血府逐瘀湯加減。處方：陳皮15 g、茯苓15 g、姜半夏15 g、甘草6 g、桃仁6 g、紅花6 g、赤芍15 g、川芎10 g、桔梗10 g、枳實(shí)15 g、當(dāng)歸15 g、懷牛膝15 g、柴胡10 g。

1.3肺熱壅盛證

肺有通調(diào)水道的作用，其原理就是肺氣的宣發(fā)幫助提升了腎和膀胱的氣化之力。當(dāng)肺被熱邪壅蔽，氣化之力不能由上宣發(fā)，繼而下焦升騰之力受阻而慢慢減弱，水液漸漸囤積于下焦不化，導(dǎo)致小便不暢，日久則氣化之力更弱，必然小便點(diǎn)滴不通。肺氣閉阻不能宣發(fā)，所以伴隨出現(xiàn)呼吸急促或咳嗽。因此在治療上需要清泄肺熱，恢復(fù)肺氣的宣發(fā)功能，使得下焦的升騰之力有出路，從而水液得以輸布，水道得以通調(diào)，也就是所謂的“提壺揭蓋”的原理。杜寶俊教授常選葦莖湯合桂枝茯苓湯加減。處方：蘆根15 g、薏苡仁20 g、桔梗12 g、桂枝10 g、茯苓12 g、丹皮10 g、桃仁12 g、赤芍12 g、夏枯草15 g、炒麥芽30 g、葛根12 g、甘草6 g。

1.4肝氣郁滯證

升騰氣化而成的水液要依靠肝的疏泄，把具有營養(yǎng)物質(zhì)的津液輸布到臟器周圍，把沒有營養(yǎng)物質(zhì)的濁液排泄至尿道。肝氣郁結(jié)不僅影響情志，導(dǎo)致多煩善怒，還會影響肝的疏泄功能，使得濁夜不能及時(shí)排泄到尿道，從而出現(xiàn)脅肋脹滿、小便不通的癥候。如果肝之疏泄功能進(jìn)一步喪失，就會使得濁夜完全不排泄，輸布到臟器周圍，形成鼓脹。因此需要疏利肝之氣機(jī)，恢復(fù)肝的疏泄功能，讓濁夜下走尿道，從而通利小便。杜寶俊教授常選柴胡疏肝散加減。處方：柴胡10 g、陳皮15 g、川芎10 g、香附15 g、枳殼15 g、白芍15 g、甘草6 g。

1.5陽虛不化證

此證主要源于腎之陽氣匱乏，沒有足夠的力量升騰氣化下焦的水液，而致水液潴留下焦，導(dǎo)致小腹墜脹，小便不通或者排出不利。因腎之元陽不足，必然伴隨神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸冷等癥候。在治療上宜溫補(bǔ)脾腎，增加腎的升騰氣化作用，化氣以利水，通利小便。杜寶俊教授常選真武湯加減。處方：白術(shù)10 g、干姜10 g、白芍15 g、黑附子6 g、茯苓10 g。

2 驗(yàn)案舉例

患者，男，69歲。2012年4月26日初診。排尿不暢、尿等待，排尿時(shí)間延長，尿線細(xì)、尿后余瀝，夜尿頻已8年，每晚夜尿5～6次。曾發(fā)生急性尿潴留，急診保留導(dǎo)尿管?；几哐獕?年，平素易感冒，咳嗽咽干，煩渴喜飲涼飲，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。肛門指檢：前列腺增大，表面光滑，質(zhì)地中等。中央溝消失。B型超聲檢查前列腺42 mm×49 mm×53 mm；膀胱殘余尿量60 ml；最大尿流率11 ml/s。治法：清泄肺熱，通利水道。方藥：葦莖湯合桂枝茯苓湯加減，葦莖15 g、生薏苡仁20 g、桔梗12 g、桂枝10 g、茯苓12 g、丹皮10 g、桃仁12 g、赤芍12 g、夏枯草15 g、炒麥芽30 g、葛根12 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：咳嗽咽干好轉(zhuǎn)，排尿明顯順暢，夜尿仍多，守上方，去赤芍、甘草，加鱉甲20 g，15劑。

三診：咳嗽咽干消失，排尿順暢，夜尿2～3次。舌脈好轉(zhuǎn)。守上方，去葦莖、丹皮、葛根，加白術(shù)12 g、地龍10 g，15劑。

四診：患者自覺已無不適，偶有腰酸，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。囑其暫停中藥，生活調(diào)節(jié)，另服中成藥參苓白術(shù)散和腎氣丸以善其后。

按 此案屬于上述的肺熱壅盛證，使用“提壺揭蓋”法，以升提開肺，恢復(fù)肺的通調(diào)水道的功能，使上下升降有節(jié)，氣化開闔有度，癃閉自通。方中加桔梗、葛根以主升提，同時(shí)桔梗、甘草合用乃桔梗湯之意；葛根同時(shí)可散風(fēng)邪、生津液，標(biāo)本兼治。故能恢復(fù)肺氣升發(fā)肅降，不阻礙腎與膀胱的升騰氣化作用，有利于下焦水液的輸布。二診，加鱉甲既可活血軟堅(jiān)又可養(yǎng)血滋陰，滋陰潤肺、養(yǎng)血益腎，使肺得以潤，同時(shí)腎氣充沛，升騰有利。三診，加白術(shù)、地龍，健脾利尿、活血通絡(luò)，使下焦水液從小便而出。四診，已無不適，考慮年長病久，予以健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)養(yǎng)先天后天，鞏固腎之機(jī)能。

3 體會

盧永兵主任醫(yī)師將老年性前列腺增生分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、腎臟虧虛型、氣滯血瘀型[2]。因?yàn)閷Ｗ⒌氖抢夏耆耍源朔N分型主要集中在下焦腎和膀胱，而很少涉及到上焦和中焦臟腑在前列腺增生形成機(jī)理中所起到的重要作用。

王文春主任醫(yī)師將此病分為膀胱濕熱型、氣虛血瘀型、腎陽虛血滯型和陰虛邪僻型[3]。此種分型注重了整體氣血陰陽在前列腺增生形成過程中所起到的重要作用，同時(shí)也關(guān)注了下焦腎與膀胱在前列腺增生的形成中的作用機(jī)理。不過還是缺少敘述上焦肺臟和中焦肝臟對前列腺增生形成過程中的影響。

相比而言，杜寶俊教授認(rèn)為腎虛是前列腺增生癥發(fā)病的本因，瘀或濁等實(shí)邪阻滯是發(fā)病的加重或誘發(fā)因素。以“腑以通為用”為原則，在治療上以疏通為主旨，強(qiáng)調(diào)通水道、散瘀血、消癥積的方法的應(yīng)用。因“久病必瘀”，用藥常添加活血、散結(jié)藥。又因“久病必虛”，所以用藥經(jīng)常是“攻堅(jiān)而不破氣”、“破結(jié)而不傷精”、“通利而不傷陰”、“消癥而不損正”。對于水蓄膀胱之急癥，杜教授也配合針灸或?qū)虻确蓖ㄐ”?。因此杜教授對此病的分型更為全面?xì)致，基本涵蓋了此類疾病常見的臨床表現(xiàn)。對此病的成因和病機(jī)理解的更為深入，分析表述更為直觀，思路清晰明確，在用藥上也有獨(dú)到的見解，對臨床的診治具有明確的指導(dǎo)意義。

[1]顧方六.國際協(xié)調(diào)委員會有關(guān)前列腺疾病患者診斷和治療方法的推薦意見[J].中華泌尿外科雜志，1995，16(9):569.

[2]盧燦輝,林漢平,盧友祥，等.盧永兵主任醫(yī)師治療老年前列腺增生癥經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2007,22(12):37-38.

[3]沈敏娟,左進(jìn),王文春，等.王文春主任醫(yī)師治療前列腺增生經(jīng)驗(yàn)介紹[J].甘肅中醫(yī),2006,19(6):8-9.

(本文編輯：蒲曉田)

065500 廊坊，河北省固安縣中醫(yī)院內(nèi)科(郭長青)；中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院不孕不育科(閆朋宣)

郭長青(1981- )，本科，主治醫(yī)師，河北省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)埋線療法專業(yè)委員會委員。研究方向：中醫(yī)臨床雜病。E-mail：51754221@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.016

2013-10-19)