何見永

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

支氣管胸膜瘺是指各級(jí)支氣管與胸膜腔交通形成的竇道。它是肺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管發(fā)生率不高，但由于往往合并膿胸，處理較為困難，且預(yù)后欠佳。聚維酮碘是聚乙烯吡洛烷酮與碘的復(fù)合物，含有效碘9% ～12%。具有毒性低，殺菌譜廣，作用持久等特點(diǎn)，能殺滅病毒、細(xì)菌繁殖體、真菌和原蟲等，對(duì)金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌和銅綠假單胞菌有比較強(qiáng)的殺滅作用。因此廣泛應(yīng)用于臨床皮膚黏膜傷口的消毒［1］。2012年1月—2013年12月，我科收治了4例肺部切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺患者，采用胸腔閉式引流和聚維酮碘灌洗等綜合治療護(hù)理的方法，取得了較好的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 2012年1月—2013年12月，我科收治肺部切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺患者4例，男2例，女2例，年齡50～58歲，平均年齡54．0歲。1例行右上肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理示肺泡上皮細(xì)胞增生伴不典型增生，符合炎性病變。1例行右下肺切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例行左上肺切除術(shù)，3例術(shù)后病理均示肺腺癌。4例手術(shù)3周后均又出現(xiàn)咳嗽，咳大量膿性痰和發(fā)熱，體溫最高至39℃，抗炎治療無效，再次檢查發(fā)現(xiàn):肺部分切除術(shù)后，胸腔積液積氣，胸水細(xì)菌培養(yǎng)示綠色鏈球菌，予支氣管鏡及CT檢查發(fā)現(xiàn):4例患者均發(fā)生了支氣管胸膜瘺。

1．2 方法 術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾麻醉后，病灶側(cè)肋間隙取小切口逐層進(jìn)胸，置標(biāo)準(zhǔn)胸管1根。逐層關(guān)胸縫合固定胸管?；颊呔枰?%聚維酮碘5 mL加入0．9%氯化鈉溶液500 mL胸腔沖洗，結(jié)合抗感染治療，3例患者每日3次，沖洗2個(gè)月，1例患者每日2次，沖洗3個(gè)月。沖洗方法:沖洗前配制灌洗液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，0．9%氯化鈉溶液500 mL加入1%聚維酮碘5 mL必須現(xiàn)配現(xiàn)用，沖洗時(shí)讓患者取半臥位，沖洗液自引流管緩慢注入，夾閉引流管，20 min后開放引流管，讓液體充分流出，做好沖洗液進(jìn)出量的記錄。在沖洗時(shí)，1例患者劇烈嗆咳，呼吸困難，立即開放引流管，同時(shí)安慰患者，囑患者咳嗽，深呼吸，增加胸膜腔內(nèi)壓，癥狀緩解。其中1例患者發(fā)生沖洗后引流管阻塞，沖洗液從傷口溢出，經(jīng)調(diào)整胸腔引流管后通暢。

2 結(jié)果

4例支氣管胸膜瘺的患者經(jīng)過積極治療及護(hù)理后，病情穩(wěn)定，體溫正常，胸水培養(yǎng)均為陰性，均未發(fā)生碘過敏現(xiàn)象。其中3例患者2個(gè)月后康復(fù)出院，1例患者3個(gè)月后出院。

3 護(hù)理

3．1 心理護(hù)理 心理護(hù)理在特定條件下，效果往往勝于技術(shù)護(hù)理［3］。患者由于行開胸術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，加之對(duì)聚維酮碘進(jìn)行胸腔沖洗不了解，思想壓力大，情緒悲觀，易產(chǎn)生絕望心理，表現(xiàn)為沉默抑郁、煩躁、易怒以及對(duì)治療失去信心。因此，我們?cè)谧o(hù)理過程努力做好以下工作。①提供有關(guān)疾病的信息，及時(shí)向患者提供有關(guān)疾病方面的知識(shí)，告知用聚維酮碘進(jìn)行胸腔沖洗的目的和方法，疾病的診斷、治療、護(hù)理和愈后等，減少患者由于知識(shí)缺乏而產(chǎn)生的想像性恐懼或焦慮，增加患者的自我控制感及心理安全，使患者發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，更好的配合治療和護(hù)理［4］。②為患者創(chuàng)造良好的恢復(fù)環(huán)境。保持病室安靜，溫濕度適宜，空氣流通，限制探視人數(shù)，避免過多打擾患者，各項(xiàng)護(hù)理操作中做到動(dòng)作輕，說話輕，關(guān)門輕。③解決患者實(shí)際問題，盡量滿足患者的需要。加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)了解患者各方面的需要，在各種護(hù)理活動(dòng)中盡量滿足患者的需要，以化解其不良情緒，解決其心理問題，使患者情緒穩(wěn)定，心境愉快地接受治療及護(hù)理。④鍛煉患者的自主能力。鼓勵(lì)患者在病情允許下盡可能地參加自己的自理活動(dòng)，盡量達(dá)到最大限度的自理，恢復(fù)患者的自尊、自信、自我控制感、價(jià)值感及希望。⑤加強(qiáng)患者的意志鍛煉。向患者提供有關(guān)康復(fù)患者的病例，告訴其個(gè)人毅力在戰(zhàn)勝疾病中的重要作用，對(duì)其每次的配合給予肯定及夸獎(jiǎng)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。⑥心理疏導(dǎo)。鼓勵(lì)患者通過各種方式宣泄內(nèi)心的感受、想法及痛苦，鼓勵(lì)其用手勢(shì)、書寫等形式排解心理壓力。對(duì)于其所表達(dá)的疑問給予耐心合理的解釋;對(duì)于其表達(dá)的痛苦給予理解、同情和安慰，并盡量采取護(hù)理措施減輕其痛苦。

3．2 病情觀察與護(hù)理 灌洗時(shí)觀察患者的呼吸頻率和幅度，詢問患者有無胸悶和憋氣等不適，如有胸悶和憋氣等應(yīng)減慢灌洗速度，必要時(shí)給予患者氧氣吸入?；颊吖嘞磿r(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣和嗆咳等不適，應(yīng)在灌洗中根據(jù)患者的主訴調(diào)整灌洗液的量及速度，效果較好。開放引流管時(shí)不斷擠壓引流管，防止引流管堵塞;同時(shí)應(yīng)觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。根據(jù)記錄，患者沖洗出量多次小于入量，此時(shí)在保證引流管通暢的同時(shí)，鼓勵(lì)患者變換體位，以使引流液排出，效果較好。每日更換胸腔引流瓶，保持引流管道的密閉和無菌。調(diào)節(jié)室溫，預(yù)防感冒及中暑。胸腔灌洗治療時(shí)間長(zhǎng)且不宜家屬陪伴，無法自行調(diào)節(jié)室溫。所以冬季需注意為患者保暖以預(yù)防感冒;夏季應(yīng)根據(jù)患者需求調(diào)節(jié)室溫，防止中暑。

3．3 胸腔閉式引流管的護(hù)理 妥善固定引流管，保持引流管通暢，床頭抬高30°，以利引流。注意觀察引流瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)情況及引流液的色、質(zhì)、量、氣味并做記錄。每日早晨更換1次引流液，引流液內(nèi)液體使用無菌生理鹽水。搬動(dòng)患者、抬高或更換引流瓶時(shí)，先鉗閉引流管再進(jìn)行操作。患者留置胸腔引流管時(shí)間長(zhǎng)，引流管的安全留置是保證胸腔灌洗正常進(jìn)行的前提，應(yīng)采取對(duì)引流管局部用自制專用胸帶固定，外置胸帶包扎的方法，以免滑脫，固定引流管時(shí)應(yīng)避免打折和扭曲。為確保引流管通暢每30～60分鐘擠壓胸腔引流管1次。我們?cè)谧o(hù)理過程中反復(fù)向患者及家屬講解留置胸腔引流管的維護(hù)知識(shí)，教會(huì)患者及家屬如何保護(hù)好引流裝置，告知患者在翻身或下床活動(dòng)時(shí)防止引流管脫出和受壓。在患者攜帶引流管期間，每班床邊交班，責(zé)任護(hù)士每天檢查指導(dǎo)，保證了引流安全。

3．4 呼吸道護(hù)理 每天給患者翻身拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入。每天給予患者口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，口唇干裂者用石蠟油棉簽濕潤(rùn)口唇。呼吸功能鍛煉是改善患者呼吸功能、減少術(shù)后并發(fā)癥的有效方法之一［2］。所以要教會(huì)患者掌握深呼吸和腹式呼吸的方法。與患者和家屬一起制定呼吸功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。鼓勵(lì)患者吹氣球，練深呼吸訓(xùn)練器，以促使更多的肺泡擴(kuò)張，使肺膨脹，增加通氣量，以利于肺功能恢復(fù)［5］?；颊咄ㄟ^呼吸功能鍛煉，肺泡通氣量和潮氣量均有不同程度的提高。

3．5 傷口護(hù)理 由于患者引流時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)常觀察傷口及引流管周圍皮膚有無紅腫、滲血和滲液，保持敷料干燥，如有潮濕及污染及時(shí)更換。1例患者傷口及周圍皮膚紅腫，引流管周圍皮膚予涂抹氧化鋅軟膏，防止發(fā)生皮炎。

3．6 出院指導(dǎo) 囑患者保持樂觀積極的態(tài)度，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)、鍛煉，避免疲勞，加強(qiáng)營養(yǎng)。選擇空氣新鮮、安靜的修養(yǎng)環(huán)境，生活規(guī)律，避免人多的公共場(chǎng)合，告知復(fù)診時(shí)間，如有病情變化及時(shí)就診。

4 小結(jié)

支氣管胸膜瘺應(yīng)以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)最為重要，對(duì)一些存在發(fā)生支氣管胸膜瘺高危因素的患者，術(shù)后要勤觀察。一般術(shù)后早期如果出現(xiàn)咳嗽加劇，咯出水樣物質(zhì)，體溫升高，拔除引流管后癥狀加重，要高度警惕支氣管胸膜瘺的可能。目前，治療支氣管胸膜瘺有多種方法，充分引流是治療的關(guān)鍵，引流的效果決定著預(yù)后的好壞。及時(shí)引流和沖洗可以促使多數(shù)早期支氣管胸膜瘺自行愈合，創(chuàng)傷小，療效顯著。

［1］王長(zhǎng)虹．強(qiáng)力碘(碘伏1號(hào))穩(wěn)定性的實(shí)驗(yàn)考察［J］．新疆醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，17(2):133-135．

［2］邵劍，張馨，黃璜，等．術(shù)前呼吸功能鍛煉對(duì)胸心外科手術(shù)病人肺功能的影響［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(6):401-402．

［3］裴顯俊，自我護(hù)理指導(dǎo)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:104-105．

［4］張茹英，整體護(hù)理理論與實(shí)踐［M］．西安:陜西省衛(wèi)生廳，2000:103-106．

［5］林青，孫忠君，孫曉玲，等．局部應(yīng)用碘伏醫(yī)用膠治療膿胸及支氣管胸膜瘺［J］．中華胸心血管外科雜志，1999，15(3):156．

［6］馬綻梅．應(yīng)用碘伏沖洗治療膿胸的臨床觀察與護(hù)理［J］．上海護(hù)理，2007，7(6):36-37．