徐仿，楊春艷，劉瓊，張萍，韓丹（.解放軍第三〇二醫(yī)院肝膽外科二中心一科，北京00039；.武警總醫(yī)院肝臟移植科，北京00039）

胰十二指腸切除術(shù)是治療膽總管下端癌等疾病的典型臨床手術(shù)方法。因手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，切除范圍大，重建吻合口和引流管較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后過(guò)程中也易發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。本科于2012年1月至12月施行胰十二指腸切除術(shù)15例，通過(guò)給予圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者15例，均為男性，年齡28 ～ 69歲。其中，根據(jù)患者術(shù)前B超、CT等項(xiàng)目檢查顯示，患者胰頭癌7例，膽總管下端癌8例。

1.2 手術(shù)方法

15例患者均行胰頭十二指腸切除術(shù)，切除范圍：膽總管下端、膽囊、胰頭、十二指腸、部分空腸、部分胃及器官淋巴結(jié)，術(shù)中給予探查、切除、消化道重建，采用Child術(shù)式消化道重建［1］。

2 結(jié) 果

本組15例患者經(jīng)過(guò)有效治療和護(hù)理，恢復(fù)較好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈出院。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助患者行B超、CT檢查，對(duì)病變部位進(jìn)行手術(shù)定位，明確手術(shù)指征，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、血生化、腫瘤標(biāo)志物、凝血情況，通過(guò)心電圖、胸部X線片等檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前一天晚上行溫生理鹽水清潔灌腸至排出清亮無(wú)糞渣，手術(shù)當(dāng)日清晨留置胃管和尿管。

3.1.2 術(shù)前指導(dǎo)

術(shù)后發(fā)生肺部感染并發(fā)癥的概率較高，因此在患者入院后應(yīng)給予一定的護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格禁煙，由陪護(hù)和醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督。指導(dǎo)患者練習(xí)掌握深呼吸、有效咳嗽排痰的方法；指導(dǎo)講解床上翻身運(yùn)動(dòng)、排大小便的方法和目的及術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性。

3.1.3 心理護(hù)理

由于該手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)手術(shù)是否成功及術(shù)后恢復(fù)是否順利充滿憂慮，有不同程度的緊張、恐懼心理情緒。護(hù)理人員要注重醫(yī)患、護(hù)患溝通，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，向患者講解手術(shù)治療的必要性、目的和手術(shù)方法，介紹以往治療成功病例，使患者掌握病情。傾聽患者的主訴，關(guān)心幫助患者，解決患者的需求，了解并及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)性心理反應(yīng)，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.1.4 營(yíng)養(yǎng)支持

為增強(qiáng)患者手術(shù)的耐受性，飲食上術(shù)前給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食以改善營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)根據(jù)患者術(shù)前檢查情況，可通過(guò)靜脈輸液、輸血等治療，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行糾正，為患者良好的預(yù)后打下基礎(chǔ)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè)

密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、皮膚溫度及色澤的變化?；颊呷∪フ砥脚P位，頭偏向一側(cè)，給予2 ～ 3 L/min持續(xù)低流量吸氧，觀察血氧飽和度的波動(dòng)，如血氧飽和度持續(xù)下降，可能發(fā)生舌后墜等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，注意患者保暖。

3.2.2 引流管的護(hù)理

3.2.2.1 胃腸減壓管的護(hù)理

① 妥善固定于一側(cè)鼻頰部，準(zhǔn)確記錄置管深度；② 保持負(fù)壓吸引器的有效引流，保持在負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)傾倒引流液，以免影響引流效果［2］；③ 密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，每2 ～ 3小時(shí)沖胃管1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2.2.2 腹腔引流管的護(hù)理

① 術(shù)后患者的管道較多，正確標(biāo)注各管道的名稱，準(zhǔn)確記錄置管深度并保持導(dǎo)管規(guī)范、有效正確地固定，固定時(shí)保持一定的活動(dòng)度，以防患者活動(dòng)時(shí)牽拉脫出； ② 隨時(shí)觀察導(dǎo)管情況，保持引流通暢，擠壓引流液，每2小時(shí)1次，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、折疊和牽拉，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理； ③ 每日更換一次性引流袋，及時(shí)傾倒引流液； ④ 加強(qiáng)健康教育和心理護(hù)理，告知患者留置引流管的目的和重要性，指導(dǎo)患者保護(hù)引流管的方法及導(dǎo)管滑脫后的應(yīng)急措施。

3.2.2.3 留置尿管的護(hù)理

① 妥善固定，保持引流通暢，高度低于恥骨聯(lián)合，防止受壓、扭曲、折疊及尿液倒流引起逆行感染； ② 保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗2次；③ 術(shù)后第二天拔導(dǎo)尿管，拔管前先夾閉，訓(xùn)練膀胱功能，待患者憋尿后再拔管。

3.2.3 疼痛的護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)后疼痛是常見的術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)切口、術(shù)中腹內(nèi)臟器的牽拉、腹腔引流管的刺激與壓迫均有可能引發(fā)疼痛［3］。傾聽患者主訴，關(guān)注引起疼痛不適癥狀，講解引起疼痛的原因，通過(guò)聽音樂(lè)、聊天、看電視、按摩背部等方法分散患者注意力，使患者放松，緩解疼痛。本組患者均使用靜脈留置鎮(zhèn)痛泵，進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療。通過(guò)積極地干預(yù)和舒適護(hù)理，本組患者均表示疼痛可以忍受。

3.2.4 飲食指導(dǎo)

遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)患者進(jìn)行維生素及失血后的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，胃腸功能恢復(fù)后給予營(yíng)養(yǎng)豐富且易于消化的流食—半流食—高維生素脂肪含量低的軟質(zhì)飲食，少量多餐，避免進(jìn)食生冷、刺激性食物。術(shù)后早期避免飲用牛奶、豆?jié){、乳酸飲料，易致腹脹。

3.2.5 活動(dòng)指導(dǎo)

手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口疼痛，各管道較多，患者不愿自主活動(dòng)，針對(duì)這種情況，制定了術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)測(cè)表，根據(jù)患者的病情變化，從術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)上臂外展、足背屈曲，監(jiān)測(cè)有無(wú)神經(jīng)損傷和功能異常，到術(shù)后第1天床上翻身，第2天坐起、雙腿屈膝，第3天下床床旁活動(dòng)，第4天以后下床、入廁、洗漱、室內(nèi)外活動(dòng)等康復(fù)功能訓(xùn)練，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣，盡早進(jìn)食和避免皮膚局部長(zhǎng)時(shí)間受壓預(yù)防壓瘡的發(fā)生。鼓勵(lì)患者深呼吸，行有效咳嗽，配合霧化吸入，預(yù)防肺部感染［4］。

4 護(hù)理體會(huì)

胰十二指腸切除術(shù)是多器官聯(lián)合切除術(shù)，該手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，吻合口及引流管較多，因此對(duì)手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)意義重大。對(duì)于這類大手術(shù)，護(hù)理人員在做好圍手術(shù)期的健康教育和加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，在術(shù)前護(hù)理中應(yīng)注意提高患者機(jī)體的一般狀態(tài)，與患者進(jìn)行有效的溝通，取得患者的信任，使患者有良好的心態(tài)去接受手術(shù)。在術(shù)前指導(dǎo)方面，注重患者練習(xí)深呼吸、咳嗽排痰，吸煙者忌煙，術(shù)后予霧化吸入，并協(xié)助患者翻身叩背咳痰，預(yù)防肺部感染。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，認(rèn)真落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，著重術(shù)后各引流管的護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理，協(xié)助術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練，為患者提供個(gè)性化的治療、護(hù)理措施，主動(dòng)熱情地為患者服務(wù)，取得患者的積極配合，以利于其早日康復(fù)。

總之，給予圍手術(shù)期合理的護(hù)理干預(yù)，提高手術(shù)的安全性，利于術(shù)后病情的恢復(fù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的早日康復(fù)起到了關(guān)鍵性的作用。