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兒童肝移植術后急性肝動脈血栓的治療

2014-11-23 02:00:08高海軍陳光王浩王鵬輝溫連芳楊頤馨天津市第一中心醫(yī)院天津300192
實用器官移植電子雜志 2014年1期
關鍵詞:肝移植造影血栓

高海軍,陳光,王浩,王鵬輝,溫連芳,楊頤馨(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

急性肝動脈血栓(Hepatic artery thrombosis,HAT)是肝移植術后威脅移植物和患者生存的并發(fā)癥之一。為此,早期診斷和治療這些并發(fā)癥是至關重要的。盡管早期肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生率較前已降低,但是據(jù)報道發(fā)生率仍然在1.7% ~ 16.3%[1-4],并且兒童比成人發(fā)生率高[1]。如果早期肝動脈并發(fā)癥診斷被延誤將導致急性肝衰竭或嚴重的缺血性膽道并發(fā)癥。現(xiàn)將3例肝移植術后HAT患兒的診療經(jīng)驗回顧總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

天津市第一中心醫(yī)院2012年1月至2013年8月兒童肝移植術后急性HAT 3例,患兒基本情況和手術信息見表1。移植時患兒年齡8個月~13歲,中位年齡為9個月。其中男性2例,女性1例。原發(fā)病2例膽道閉鎖,1例為隱源性肝硬化。2例為左外葉供肝,1例為兒童心臟死亡器官捐獻(DCD)供肝。肝動脈均為端端吻合,在顯微鏡下8/0 prolene縫線連續(xù)縫合。所有患兒移植術后第1周每天進行2次超聲檢查。第2周每天1次超聲檢查,第3 ~ 4周每周檢查1次,然后1個月檢查1次至3個月,3個月后每3個月檢查1次。超聲檢查提示肝動脈內(nèi)血栓或肝內(nèi)動脈無血流,行數(shù)字血管造影(DSA)檢查確診,并確定治療方案。

1.2 手術治療

本組中2例患兒行肝動脈重新吻合及取栓治療:術中切除原吻合口,小心取凈肝動脈內(nèi)血栓后,反復肝素水沖洗,開放受體肝動脈血流正常,噴血良好,于手術室行供體肝動脈造影見肝動脈顯影良好,無肝動脈堵塞及缺失,于顯微鏡下修復血管壁并以8/0 prolene縫線重新吻合,行術中超聲檢查示肝動脈血流頻譜恢復正常。

1.3 介入治療方法

本組中1例行動脈內(nèi)溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(PTA)及支架治療:采用飛利浦FD20數(shù)字血管造影機,以橈動脈鞘組穿刺右側股動脈,cobra導管選擇至腹腔干動脈并造影并測量肝動脈直徑,經(jīng)同軸微導管導絲通過吻合口,并再次造影,然后經(jīng)微導管注入尿激酶100 kU,然后以球囊擴張肝動脈吻合口并造影提示吻合口處動脈不光滑,于吻合口處植入2.5 mm×20 mm冠脈支架,再次造影復查。

1.4 術中及術后抗凝

術中給予肝素50 U/kg,每小時追加20 U/kg。連續(xù)給予3 ~ 5天,然后給予阿司匹林2 mg/(kg·d)3 ~ 6個月,并且監(jiān)測出凝血,控制國際標準化比值(INR)<3。

1.5 術后隨訪

所有患兒隨訪至2013年8月,隨訪時間為5 ~20個月,中位隨訪時間為8個月。對患兒的臨床資料、影像隨訪資料、介入治療的并發(fā)癥、預后等情況進行觀察。

2 結 果

3例肝移植患兒出現(xiàn)急性HAT形成,均經(jīng)血管造影證實,發(fā)生時間分別為術后第2天、第6天和第10天?;純?、患兒2行剖腹肝動脈重新吻合及取栓手術,患兒3行肝動脈內(nèi)溶栓(見圖1A)、球囊擴張和內(nèi)支架治療(見圖1B)?;純?于肝移植術后2.5個月出現(xiàn)體溫升高,化驗檢查白細胞計數(shù)明顯升高,超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟膿腫,并在超聲引導下行穿刺引流及抗炎治療,肝膿腫治愈。隨訪20個月肝功能無異常,超聲示肝動脈血流通暢?;純?隨訪16個月中未出現(xiàn)并發(fā)癥,肝功能無異常,超聲示肝動脈血流通暢?;純?于術后3個月堿性磷酸酶升高,膽紅素輕度升高,T管造影檢查發(fā)現(xiàn)左右肝管主干及供體肝總管內(nèi)多發(fā)膽泥,經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取出膽管內(nèi)膽泥,于左右肝管留置引流管支撐引流,患兒肝功能恢復正常,現(xiàn)患兒帶引流管2個月,肝功能無異常,超聲示肝動脈血流通暢。具體見表2。

3 討 論

兒童肝移植后的早期HAT發(fā)生率是1.7% ~16.3%[1-4],并且兒童比成人高[1]。HAT 是影響移植物和患者存活的主要因素之一[1]。一些文獻報道HAT發(fā)生主要原因包括原位肝移植(OLT)術后凝血指標的波動、巨細胞病毒感染、急性排斥反應、 長期的冷缺血時間、 移植類型(全肝、減體、劈離或活體)和動脈吻合類型的(端端動脈吻合或髂血管旁路移植至主動脈)[5-7]。在兒童,動脈直徑較小是最重要的因素[8-9]。HAT主要并發(fā)癥有兩種類型:急性肝壞死和缺血性膽道并發(fā)癥導致膽漏和(或)肝內(nèi)外膽管狹窄。這兩種并發(fā)癥可能會導致肝細胞衰竭、難治性膿毒癥,難治性細菌性膽管炎、膽汁性肝硬化和缺血性膽道并發(fā)癥,甚至危及生命。由于HAT會導致嚴重并發(fā)癥,所以兒童OLT術后血栓形成的早期監(jiān)測是至關重要的[10]。因此,肝移植術后早期常規(guī)進行彩色多普勒超聲連續(xù)監(jiān)測對于及時發(fā)現(xiàn)HAT有重要意義。超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點,因而被廣泛應用于HAT的早期診斷及療效評估。早期HAT的超聲檢查的重要征象為肝門部和肝內(nèi)門靜脈周圍肝動脈血流信號消失,動脈波形、阻力指數(shù)低下,收縮期血流加速、時間縮短等[11]。

表1 3例急性肝動脈血栓患兒基本情況和手術信息

圖1 急性肝動脈血栓患兒肝動脈造影圖

表2 3例急性肝動脈血栓患兒治療方法和隨訪結果

目前對于肝移植術后早期HAT主要有兩種治療方法: 血管內(nèi)介入治療和再次開腹手術。前者包括動脈內(nèi)溶栓、 PTA和支架植入術。后者包括取栓、動脈重新吻合術和再次移植。肝移植術后早期動脈并發(fā)癥的治療方法意見不統(tǒng)一,一些學者認為手術應作為首選治療方案[11-12],尤其是肝移植術后超早期患者,并取得了令人滿意的結果[13]。一些學者認為血管內(nèi)治療更有優(yōu)勢,一些研究報道血管內(nèi)治療優(yōu)于開腹治療[14-15],因為它是一種微創(chuàng)的治療技術,對患者創(chuàng)傷較小,應作為患者早期肝動脈并發(fā)癥的一線治療方案。

患兒1、患兒2于術后第6天、第2天發(fā)現(xiàn)HAT,考慮患兒術后時間較短,行血管內(nèi)溶栓/PTA風險較大,遂急診開腹行肝動脈重新吻合和取栓術,術后患兒肝動脈通暢。開腹手術能徹底清除吻合口處血栓,并解決吻合口狹窄。一些文獻報道緊急手術成功患兒移植物存活率高達80%[11-13]。本組1例患兒術后2.5個月出現(xiàn)肝膿腫,經(jīng)超聲引導下膿腫穿刺引流治愈;1例未出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然HAT患兒經(jīng)手術治療可以提高移植物存活率,缺血性膽道并發(fā)癥仍然會發(fā)生,但是這給我們提供了進一步治療機會[13]。

血管內(nèi)介入治療可以及時診斷并治療肝移植術后肝動脈并發(fā)癥,并且它是一種微創(chuàng)、能夠提供多種治療的技術。血管內(nèi)介入可以達到明確診斷的目的,而且,如果發(fā)現(xiàn)通過肝動脈的血流量減少,可以立即開始治療。可以在較短的時間開通動脈并使得肝臟血液供應有所改善。血管內(nèi)介入治療成功率是81.0% ~ 94.4%[14-15],兒童血管內(nèi)治療的成功也有報道[14,16]。血管內(nèi)治療可能引起的并發(fā)癥的發(fā)病率為5.0%~10.0%,包括動脈吻合口斷開、血栓形成、遠端栓塞、破裂和假性動脈瘤等[14-15]。但是對于血管內(nèi)治療的時機仍是一直討論的問題,一些報告提出肝移植術后的血管內(nèi)介入治療最佳時機為7天到3個星期[14,17],但是并沒有達成共識。血管內(nèi)介入治療手術重建后最佳安全時間是很難確定的。本治療組中患兒3于術后第10天行血管內(nèi)介入治療,未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。對于肝移植術后血管內(nèi)治療,尤其是吻合口部位的操作一定要輕柔,避免因血管內(nèi)操作導致血管壁損傷。術后3個月出現(xiàn)了缺血性膽道并發(fā)癥膽管內(nèi)膽泥,經(jīng)T管竇道取膽泥和置管支撐引流,肝功能恢復正常。

當然,單純從治療效果方面考慮,再次移植是治療HAT的最有效的方法。但是由于器官短缺日益嚴重,極少患兒能在短時間內(nèi)匹配到合適的供肝。而且再次移植的手術創(chuàng)傷大,費用昂貴。為此,我們認為在發(fā)生HAT時首先應積極行介入或手術再血管化治療。兒童肝移植術后HAT無論手術或介入治療均獲得了較好的治療結果,關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。

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