高海軍，陳光，王浩，王鵬輝，溫連芳，楊頤馨（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

急性肝動脈血栓（Hepatic artery thrombosis，HAT）是肝移植術后威脅移植物和患者生存的并發(fā)癥之一。為此，早期診斷和治療這些并發(fā)癥是至關重要的。盡管早期肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生率較前已降低，但是據(jù)報道發(fā)生率仍然在1.7% ～ 16.3%［1-4］，并且兒童比成人發(fā)生率高［1］。如果早期肝動脈并發(fā)癥診斷被延誤將導致急性肝衰竭或嚴重的缺血性膽道并發(fā)癥。現(xiàn)將3例肝移植術后HAT患兒的診療經(jīng)驗回顧總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

天津市第一中心醫(yī)院2012年1月至2013年8月兒童肝移植術后急性HAT 3例，患兒基本情況和手術信息見表1。移植時患兒年齡8個月～13歲，中位年齡為9個月。其中男性2例，女性1例。原發(fā)病2例膽道閉鎖，1例為隱源性肝硬化。2例為左外葉供肝，1例為兒童心臟死亡器官捐獻（DCD）供肝。肝動脈均為端端吻合，在顯微鏡下8/0 prolene縫線連續(xù)縫合。所有患兒移植術后第1周每天進行2次超聲檢查。第2周每天1次超聲檢查，第3 ～ 4周每周檢查1次，然后1個月檢查1次至3個月，3個月后每3個月檢查1次。超聲檢查提示肝動脈內(nèi)血栓或肝內(nèi)動脈無血流，行數(shù)字血管造影（DSA）檢查確診，并確定治療方案。

1.2 手術治療

本組中2例患兒行肝動脈重新吻合及取栓治療：術中切除原吻合口，小心取凈肝動脈內(nèi)血栓后，反復肝素水沖洗，開放受體肝動脈血流正常，噴血良好，于手術室行供體肝動脈造影見肝動脈顯影良好，無肝動脈堵塞及缺失，于顯微鏡下修復血管壁并以8/0 prolene縫線重新吻合，行術中超聲檢查示肝動脈血流頻譜恢復正常。

1.3 介入治療方法

本組中1例行動脈內(nèi)溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（PTA）及支架治療：采用飛利浦FD20數(shù)字血管造影機，以橈動脈鞘組穿刺右側股動脈，cobra導管選擇至腹腔干動脈并造影并測量肝動脈直徑，經(jīng)同軸微導管導絲通過吻合口，并再次造影，然后經(jīng)微導管注入尿激酶100 kU，然后以球囊擴張肝動脈吻合口并造影提示吻合口處動脈不光滑，于吻合口處植入2.5 mm×20 mm冠脈支架，再次造影復查。

1.4 術中及術后抗凝

術中給予肝素50 U/kg，每小時追加20 U/kg。連續(xù)給予3 ～ 5天，然后給予阿司匹林2 mg/（kg·d）3 ～ 6個月，并且監(jiān)測出凝血，控制國際標準化比值（INR）＜3。

1.5 術后隨訪

所有患兒隨訪至2013年8月，隨訪時間為5 ～20個月，中位隨訪時間為8個月。對患兒的臨床資料、影像隨訪資料、介入治療的并發(fā)癥、預后等情況進行觀察。

2 結 果

3例肝移植患兒出現(xiàn)急性HAT形成，均經(jīng)血管造影證實，發(fā)生時間分別為術后第2天、第6天和第10天?；純?、患兒2行剖腹肝動脈重新吻合及取栓手術，患兒3行肝動脈內(nèi)溶栓（見圖1A）、球囊擴張和內(nèi)支架治療（見圖1B）?；純?于肝移植術后2.5個月出現(xiàn)體溫升高，化驗檢查白細胞計數(shù)明顯升高，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟膿腫，并在超聲引導下行穿刺引流及抗炎治療，肝膿腫治愈。隨訪20個月肝功能無異常，超聲示肝動脈血流通暢?；純?隨訪16個月中未出現(xiàn)并發(fā)癥，肝功能無異常，超聲示肝動脈血流通暢?；純?于術后3個月堿性磷酸酶升高，膽紅素輕度升高，T管造影檢查發(fā)現(xiàn)左右肝管主干及供體肝總管內(nèi)多發(fā)膽泥，經(jīng)T管竇道網(wǎng)籃取出膽管內(nèi)膽泥，于左右肝管留置引流管支撐引流，患兒肝功能恢復正常，現(xiàn)患兒帶引流管2個月，肝功能無異常，超聲示肝動脈血流通暢。具體見表2。

3 討 論

兒童肝移植后的早期HAT發(fā)生率是1.7% ～16.3%［1-4］，并且兒童比成人高［1］。HAT 是影響移植物和患者存活的主要因素之一［1］。一些文獻報道HAT發(fā)生主要原因包括原位肝移植（OLT）術后凝血指標的波動、巨細胞病毒感染、急性排斥反應、 長期的冷缺血時間、 移植類型（全肝、減體、劈離或活體）和動脈吻合類型的（端端動脈吻合或髂血管旁路移植至主動脈）［5-7］。在兒童，動脈直徑較小是最重要的因素［8-9］。HAT主要并發(fā)癥有兩種類型：急性肝壞死和缺血性膽道并發(fā)癥導致膽漏和（或）肝內(nèi)外膽管狹窄。這兩種并發(fā)癥可能會導致肝細胞衰竭、難治性膿毒癥，難治性細菌性膽管炎、膽汁性肝硬化和缺血性膽道并發(fā)癥，甚至危及生命。由于HAT會導致嚴重并發(fā)癥，所以兒童OLT術后血栓形成的早期監(jiān)測是至關重要的［10］。因此，肝移植術后早期常規(guī)進行彩色多普勒超聲連續(xù)監(jiān)測對于及時發(fā)現(xiàn)HAT有重要意義。超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點，因而被廣泛應用于HAT的早期診斷及療效評估。早期HAT的超聲檢查的重要征象為肝門部和肝內(nèi)門靜脈周圍肝動脈血流信號消失，動脈波形、阻力指數(shù)低下，收縮期血流加速、時間縮短等［11］。

表1 3例急性肝動脈血栓患兒基本情況和手術信息

圖1 急性肝動脈血栓患兒肝動脈造影圖

表2 3例急性肝動脈血栓患兒治療方法和隨訪結果

目前對于肝移植術后早期HAT主要有兩種治療方法： 血管內(nèi)介入治療和再次開腹手術。前者包括動脈內(nèi)溶栓、 PTA和支架植入術。后者包括取栓、動脈重新吻合術和再次移植。肝移植術后早期動脈并發(fā)癥的治療方法意見不統(tǒng)一，一些學者認為手術應作為首選治療方案［11-12］，尤其是肝移植術后超早期患者，并取得了令人滿意的結果［13］。一些學者認為血管內(nèi)治療更有優(yōu)勢，一些研究報道血管內(nèi)治療優(yōu)于開腹治療［14-15］，因為它是一種微創(chuàng)的治療技術，對患者創(chuàng)傷較小，應作為患者早期肝動脈并發(fā)癥的一線治療方案。

患兒1、患兒2于術后第6天、第2天發(fā)現(xiàn)HAT，考慮患兒術后時間較短，行血管內(nèi)溶栓/PTA風險較大，遂急診開腹行肝動脈重新吻合和取栓術，術后患兒肝動脈通暢。開腹手術能徹底清除吻合口處血栓，并解決吻合口狹窄。一些文獻報道緊急手術成功患兒移植物存活率高達80%［11-13］。本組1例患兒術后2.5個月出現(xiàn)肝膿腫，經(jīng)超聲引導下膿腫穿刺引流治愈；1例未出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然HAT患兒經(jīng)手術治療可以提高移植物存活率，缺血性膽道并發(fā)癥仍然會發(fā)生，但是這給我們提供了進一步治療機會［13］。

血管內(nèi)介入治療可以及時診斷并治療肝移植術后肝動脈并發(fā)癥，并且它是一種微創(chuàng)、能夠提供多種治療的技術。血管內(nèi)介入可以達到明確診斷的目的，而且，如果發(fā)現(xiàn)通過肝動脈的血流量減少，可以立即開始治療。可以在較短的時間開通動脈并使得肝臟血液供應有所改善。血管內(nèi)介入治療成功率是81.0% ～ 94.4%［14-15］，兒童血管內(nèi)治療的成功也有報道［14，16］。血管內(nèi)治療可能引起的并發(fā)癥的發(fā)病率為5.0%～10.0%，包括動脈吻合口斷開、血栓形成、遠端栓塞、破裂和假性動脈瘤等［14-15］。但是對于血管內(nèi)治療的時機仍是一直討論的問題，一些報告提出肝移植術后的血管內(nèi)介入治療最佳時機為7天到3個星期［14，17］，但是并沒有達成共識。血管內(nèi)介入治療手術重建后最佳安全時間是很難確定的。本治療組中患兒3于術后第10天行血管內(nèi)介入治療，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。對于肝移植術后血管內(nèi)治療，尤其是吻合口部位的操作一定要輕柔，避免因血管內(nèi)操作導致血管壁損傷。術后3個月出現(xiàn)了缺血性膽道并發(fā)癥膽管內(nèi)膽泥，經(jīng)T管竇道取膽泥和置管支撐引流，肝功能恢復正常。

當然，單純從治療效果方面考慮，再次移植是治療HAT的最有效的方法。但是由于器官短缺日益嚴重，極少患兒能在短時間內(nèi)匹配到合適的供肝。而且再次移植的手術創(chuàng)傷大，費用昂貴。為此，我們認為在發(fā)生HAT時首先應積極行介入或手術再血管化治療。兒童肝移植術后HAT無論手術或介入治療均獲得了較好的治療結果，關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。