王穎，林美雄，劉紅，王旭（北京武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京100039）

目前，肝移植已成為治療各種終末期肝病最有效的手段之一。據(jù)中國肝臟移植注冊系統(tǒng)（CLTR）統(tǒng)計(jì)，截至目前，中國大陸已完成肝臟移植23 000多例。對(duì)乙型病毒性肝炎相關(guān)性終末期肝病患者施行肝移植可取得良好療效［1］。但由于手術(shù)創(chuàng)傷巨大，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后需長期行免疫抑制治療，移植受者始終面臨著排斥反應(yīng)、感染和其他潛在的并發(fā)癥，為此他們必需終身服用免疫抑制劑和某些抗感染藥物，并且要求終身隨訪。本研究將對(duì)2006年1月至2009年1月CLTR記錄并在本院隨訪接受調(diào)查的肝移植術(shù)后患者的隨訪教育干預(yù)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2006年1月至2009年1月CLTR記錄并在武警總醫(yī)院器官移植研究所隨訪接受調(diào)查的肝移植術(shù)后患者374例。所有患者均簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。將374例患者隨機(jī)分為健康模式干預(yù)組（190例）和常規(guī)隨訪組（184例）。健康模式干預(yù)組采取隨訪教育干預(yù)隨訪過程，通過加強(qiáng)對(duì)心理疏導(dǎo)、合理用藥、定期門診復(fù)查、術(shù)后自我保健等四方面的解釋與宣傳，建立肝移植術(shù)后隨訪的健康信念模式。常規(guī)隨訪組只囑患者按規(guī)定時(shí)間隨訪規(guī)定檢查項(xiàng)目、不予以健康教育干預(yù)。對(duì)本中心移植術(shù)后6個(gè)月患者采取該形式進(jìn)行隨訪干預(yù)，比較健康模式干預(yù)組與常規(guī)隨訪組術(shù)后各主要不良事件的發(fā)生率。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)探討不同組別間百分比、不良事件發(fā)生率差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡組患者對(duì)心理疏導(dǎo)需求的比較

表1為各年齡組患者中希望得到心理疏導(dǎo)者占該年齡組總?cè)藬?shù)的百分比，3組百分比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明患者年齡越大，越希望在肝移植術(shù)后得到更多的心理疏導(dǎo)。

表1 不同年齡組患者對(duì)心理疏導(dǎo)需求的比較

2.2 不同文化程度組患者對(duì)心理疏導(dǎo)需求的比較

表2為各等級(jí)受教育組患者中希望得到心理疏導(dǎo)者占該組總?cè)藬?shù)的百分比，3組百分比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明受中等教育的患者更希望在肝移植術(shù)后得到更多的心理疏導(dǎo)。

表2 文化程度對(duì)心理疏導(dǎo)需求的影響

問卷總體的克朗巴赫系數(shù)α為0.468 4 ～0.852 5，折半信度為0.642 9 ～ 0.742 1。因子分析共提取了10個(gè)初始特征值大于1的公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到76.14%。本中心通過對(duì)隨訪者關(guān)注問題問卷調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)年齡大、受中等教育者術(shù)后更需要心理疏導(dǎo)，術(shù)后隨訪不當(dāng)更容易出現(xiàn)心理問題、影響生活質(zhì)量。

2.3 健康信念模式干預(yù)組和常規(guī)隨訪組不良健康事件發(fā)生率的比較

表3結(jié)果顯示，健康模式干預(yù)組與常規(guī)隨訪組比較，術(shù)后各主要不良事件的發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 健康信念模式干預(yù)組和常規(guī)隨訪組不良健康事件發(fā)生率的比較

3 結(jié) 論

通過對(duì)肝移植術(shù)后定期復(fù)查、按時(shí)服藥、自我保健，可以解決患者早期發(fā)現(xiàn)及診斷并發(fā)癥、減少排斥反應(yīng)的問題，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

3.1 術(shù)后定期門診復(fù)查

隨著肝功能的恢復(fù)，術(shù)后短期內(nèi)機(jī)體的各個(gè)方面將發(fā)生很大的變化，肝功能的改善、食欲和營養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)，體重就會(huì)增加，體重變化，免疫抑制藥物的劑量就需要作全面調(diào)整。肝功能恢復(fù)后高血壓、心臟病等也會(huì)得到一定的改善，這些都需要醫(yī)生對(duì)治療方案作出調(diào)整。通過定期的門診復(fù)查，醫(yī)生可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期的蛛絲馬跡，了解化驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)的變化，重新審視免疫抑制方案是否合理。一旦發(fā)現(xiàn)問題可以及時(shí)處理。這樣，可以在早期發(fā)現(xiàn)許多并發(fā)癥，將并發(fā)癥導(dǎo)致的損害控制在最低限度。

3.2 術(shù)后按時(shí)服藥

移植肝作為一個(gè)外來物，時(shí)刻處于受者免疫系統(tǒng)的監(jiān)視之下，一旦免疫抑制作用減弱，就會(huì)增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率，因此按時(shí)、按規(guī)定服藥，使機(jī)體的免疫機(jī)制處于一種穩(wěn)定的免疫移植狀態(tài)，延長移植肝的存活期就顯得非常重要。

3.3 術(shù)后自我保健

術(shù)后早期切實(shí)注意保護(hù)好T型管，不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免T型管脫落。定時(shí)測量體溫，注意體溫變化。沒有征得醫(yī)生同意之前，不要自行用藥。學(xué)會(huì)自己測量血壓，注意血壓的變化，有異常情況時(shí)，請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)生。長期的住院及手術(shù)對(duì)體力是消耗，正確的飲食與營養(yǎng)對(duì)移植后的恢復(fù)是很重要的。健康均衡的飲食有利于健康。由于激素能明顯增強(qiáng)食欲，注意防止體重的過度增長。必要時(shí)向營養(yǎng)師咨詢，以設(shè)定食譜方案，體育鍛煉對(duì)體力和精神都是有積極意義的，有利于精力充沛地投入工作、創(chuàng)業(yè)和社交中，有規(guī)律的鍛煉也有助于控制體重［2］。

4 討 論

總之，肝臟移植手術(shù)的目標(biāo)不僅僅是手術(shù)成功，肝臟移植手術(shù)的成功不代表治療的終結(jié)，而是為受者提供新的生命，新的生活。影響肝癌肝移植患者長期生存的因素很多，醫(yī)院應(yīng)對(duì)移植受者進(jìn)行全面、系統(tǒng)、個(gè)性化的隨訪教育，及時(shí)了解受者的病情變化及生活質(zhì)量，采取積極的干預(yù)措施，建立健康信念模式減少不良健康事件的發(fā)生，從而提高患者的長期存活率和生活質(zhì)量［3］。

4.1 生活質(zhì)量（quality of life，QOL）的概念及意義

生活質(zhì)量又稱生命質(zhì)量、生存質(zhì)量。最初是一個(gè)社會(huì)學(xué)概念，宏觀評(píng)估不同國家社會(huì)發(fā)展水平，被廣義理解為人類生存的自然、社會(huì)條件的優(yōu)劣狀態(tài)［4］。當(dāng)這個(gè)概念被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域時(shí)，用于從醫(yī)學(xué)角度評(píng)估疾病和治療手段對(duì)于個(gè)體生活的影響，限定軀體-心理-社會(huì)功能三個(gè)方面［4］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量日益受到人們的重視。因此在注重用生物學(xué)指標(biāo)評(píng)估器官功能的同時(shí)，也開始用心理、社會(huì)學(xué)指標(biāo)來全面評(píng)價(jià)與研究具有心理、社會(huì)特征的“整個(gè)患者”，獲得更為全面的療效評(píng)估資料，提高有限醫(yī)藥資源的投入效益［5］。

4.2 影響乙肝相關(guān)肝病肝移植受者術(shù)后長期生存率的因素

4.2.1 抗病毒治療方案因素

乙肝相關(guān)肝病患者肝移植術(shù)后最大的問題之一就是乙肝的復(fù)發(fā)。如果沒有采取預(yù)防措施，肝移植術(shù)后移植肝乙型肝炎復(fù)發(fā)率高達(dá)80% ～ 100%，多數(shù)歷經(jīng)急性慢性肝炎發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭，從而導(dǎo)致移植肝功能的喪失，部分患者可出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭甚至死亡，使患者移植后存活期大大縮短。另外對(duì)于超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)的乙肝合并肝癌患者而言，術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致移植失敗，遠(yuǎn)期療效亦不佳。當(dāng)前運(yùn)用最廣泛的預(yù)防乙型肝炎病毒（HBV）再感染方法是乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合拉米夫定治療。拉米夫定是核苷類似藥物，可迅速地降低或停止病毒DNA的復(fù)制，但長期用藥可導(dǎo)致病毒變異，聯(lián)合HBIG治療，可將術(shù)后2年復(fù)發(fā)率控制在10%左右。

實(shí)驗(yàn)中使用10 g廁紙約1.50 m，與2 000 mL自來水充分混合(根據(jù)實(shí)際沖廁紙使用水量推測)，在不同時(shí)間段(24、48、72 h)測得COD濃度結(jié)果如表1.

4.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的影響

文獻(xiàn)報(bào)告感染和多器官功能衰竭（MOF）是受者術(shù)后早期死亡的兩大主因［6］。

4.2.3 感染因素

肝移植術(shù)后感染主要包括細(xì)菌、真菌和病毒感染。各種感染是肝移植術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是患者術(shù)后死亡的主要原因，約有2/3病例的感染發(fā)生于術(shù)后100天以內(nèi)，肺部感染致死人數(shù)最多。故加強(qiáng)肺部感染的控制，術(shù)后反復(fù)培養(yǎng)痰液并依據(jù)藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬飳?duì)降低患者術(shù)后早期病死率有積極意義。術(shù)后還應(yīng)及時(shí)予以抗真菌藥物的預(yù)防及治療，并盡可能在減少排斥反應(yīng)發(fā)生的情況下采用最低劑量的免疫抑制劑。提高患者術(shù)后管理水平，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是提高患者長期生存率的又一途徑。

4.2.4 血 栓

Bekker等［7］分析了999篇文獻(xiàn)中的71項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率為4.4%，其中成人為2.9%，兒童為8.3%，病死率為33.3%。

4.2.5 膽道并發(fā)癥

4.2.6 代謝系統(tǒng)疾病

代謝系統(tǒng)疾病也是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的長期生存率及生活質(zhì)量。糖尿病、高脂血癥、高血壓和肥胖癥是常見的幾種代謝并發(fā)癥。類固醇激素具有致糖尿病的作用，它可能的致病機(jī)制是通過糖原異生增加肝糖原的量，通過增強(qiáng)胰島素耐受及隨之導(dǎo)致的高胰島素血癥。還能直接抑制胰島細(xì)胞分泌胰島素［8-9］和胰島細(xì)胞毒素等這些因素或共同作用。Stegall等［10］研究表明，隨著類固醇激素的減量，一部分發(fā)生糖尿病的患者可以停止胰島素的治療。

4.2.7 其他因素

術(shù)后排斥反應(yīng)、免疫抑制劑相關(guān)的并發(fā)癥、肝移植術(shù)后精神神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肝移植術(shù)后新發(fā)腫瘤等因素影響肝移植術(shù)后受者長期生存率。如肝臟移植已有40多年的歷史，抗免疫排斥反應(yīng)依然是移植術(shù)后的首要問題。隨著移植技術(shù)和術(shù)后管理水平的不斷提高，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率會(huì)逐漸下降，越來越多的終末期肝病患者將通過肝臟移植獲得新生。

4.3 影響乙肝相關(guān)肝病肝移植受者術(shù)后生活質(zhì)量的因素

國外研究表明，肝移植受者在軀體功能、社會(huì)功能方面低于正常人群，在物質(zhì)功能、心理功能、生活質(zhì)量總分方面與正常人群無顯著差異［11］。對(duì)此國內(nèi)也有許多相關(guān)論證證明了此觀點(diǎn)。除術(shù)后并發(fā)癥影響外，心理障礙、經(jīng)濟(jì)因素及家庭支持系統(tǒng)及其他因素也影響了肝移植受者術(shù)后的生活質(zhì)量。

4.3.1 心理障礙

器官移植涉及社會(huì)、倫理、經(jīng)濟(jì)、文化、心理、醫(yī)療等多方面問題，雖然使得患者生命得以延續(xù)，大部分患者術(shù)后感到重獲新生，但是由于擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后不良事件、高昂的醫(yī)藥費(fèi)用所帶來的巨大心理壓力，身體恢復(fù)期的不適，長期的隨訪，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。嚴(yán)重者可出現(xiàn)憂郁、焦慮及恐懼心理甚至輕生念頭。

4.3.2 經(jīng)濟(jì)因素

經(jīng)濟(jì)水平是生活質(zhì)量的正性影響因子［11］。家庭人均月收入越低，生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)性越高。

4.3.3 家庭支持系統(tǒng)

家庭成員的行為和態(tài)度支持力度越低，生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)性越大［12］。

4.3.4 其他

其他影響因素包括調(diào)查分析對(duì)象的年齡、性別、文化、期望、健康的關(guān)心程度，對(duì)術(shù)后恢復(fù)的程度，以及治療的效果等，其中手術(shù)的期望越高，心理障礙越嚴(yán)重；年齡越大，出現(xiàn)心理問題的頻率越高；文化程度不同，心理承受力不同。