高海軍，陳光，蔡金貞，高偉，王浩，王鵬輝，楊頤馨，溫連芳（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

肝穿刺活檢是肝移植術(shù)后經(jīng)常需要進(jìn)行的檢查，對(duì)于影像學(xué)檢查不能解釋的肝臟功能變化，需要肝穿刺活檢以確定有無(wú)排斥反應(yīng)、膽汁淤積、感染性并發(fā)癥、 藥物毒性或原發(fā)性疾病的復(fù)發(fā)等［1-2］。肝活檢主要方法是經(jīng)皮穿刺肝活檢（PLB）、開(kāi)腹肝活檢、腹腔鏡肝活檢及經(jīng)頸靜脈肝活檢（TJLB）。PLB是臨床最常用的方法，相對(duì)較為簡(jiǎn)單、方便。但對(duì)于一些特殊人群需要其他方法進(jìn)行肝活檢。根據(jù)天津市第一中心醫(yī)院肝移植術(shù)后患者行TJLB的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 材料和方法

1.1 患者資料

天津市第一中心醫(yī)院2013年12月至2014年1月肝移植術(shù)后患者行TJLB 3例（見(jiàn)表1）?；颊吣挲g9個(gè)月～67歲，均為男性。原發(fā)病1例為膽道閉鎖，另2例為肝硬化。1例為左外葉供肝，2例為全肝移植。1例小兒患者大量腹腔積液；2例成人患者凝血功能障礙，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞2，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）分別為26秒、30秒，血小板計(jì)數(shù)（PLT）分別為53×109/L、46×109/L。

表1 患者基本情況

1.2 TJLB

術(shù)前患者禁食、水，1例小兒患者在全麻下進(jìn)行TJLB，2成人患者在局麻下行TJLB。具體操作步驟：采用飛利浦FD20數(shù)字血管造影機(jī)，以21G微穿刺針（cordis）行右側(cè)頸靜脈穿刺（1例小兒患者在超聲引導(dǎo)下），留置5F橈動(dòng)脈鞘，然后以導(dǎo)絲導(dǎo)管置入至肝靜脈進(jìn)行肝靜脈造影（見(jiàn)圖1A），以明確肝靜脈通暢情況、肝靜脈直徑以及穿刺部位。經(jīng)超硬導(dǎo)絲交換置入9F鞘及頸靜脈穿刺活檢系統(tǒng)（cook），透視下旋轉(zhuǎn)頸靜脈自動(dòng)活檢穿刺系統(tǒng)在肝靜脈內(nèi)進(jìn)行穿刺，對(duì)于小兒患者應(yīng)盡量平行肝左靜脈進(jìn)行小角度旋轉(zhuǎn)穿刺（見(jiàn)圖1B），以避免穿破肝被膜。將標(biāo)本置于福爾馬林溶液中（見(jiàn)圖1C）。然后拔出穿刺系統(tǒng)，置入與肝靜脈直徑一致的球囊并擴(kuò)張測(cè)量肝靜脈楔壓及自由壓，再次造影復(fù)查。所有患者應(yīng)用于成人的頸靜脈自動(dòng)活檢針，針槽為2 cm。

1.3 TJLB適應(yīng)證［2-5］

TJLB的適應(yīng)證有： ① 凝血功能障礙（PLT＜50×109/L，PT延長(zhǎng)＞4秒）； ② 大量腹腔積液；③ 嚴(yán)重肥胖； ④ 血管性腫瘤或肝紫癜； ⑤ 需要進(jìn)行其他血管操作（下腔靜脈或肝靜脈造影排除流出道梗阻）； ⑥ PLB失敗； ⑦ 同時(shí)行經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPSS）； ⑧ 同時(shí)行肝、腎活檢；⑨ 肝臟、腎臟、心臟移植前后的評(píng)估；Budd-Chiari綜合征；肝萎縮；PLB不能配合的患者。其中凝血障礙和（或）中度、重度腹腔積液是最常見(jiàn)指征。

1.4 TJLB的禁忌證［3-5］

TJLB的禁忌證有：① 包蟲(chóng)囊腫和其他的囊腫性病變，存在過(guò)敏性休克及出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)；② 膽總管阻塞，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，存在膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)； ③ 心臟異常，可能會(huì)引起心律失常； ④ 頸部有創(chuàng)傷瘢痕者或頸靜脈存在病變。

圖1 TJLB過(guò)程圖

1.5 效果判定

標(biāo)本充足，能夠進(jìn)行病理診斷；未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥判定為技術(shù)成功。

2 結(jié) 果

所有 TJLB 均取得了技術(shù)成功且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。3例患者分別取1、2、3段活檢組織，其中一段組織由于從穿刺針取下時(shí)斷裂，一段由于旋轉(zhuǎn)角度較小，活檢針一部分位于肝靜脈內(nèi)，取出半段活檢組織，其余4段均為完整片段。平均段數(shù)是2（1 ～ 3）段。病例1肝靜脈自由壓為6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），楔壓為19 mmHg，壓力梯度為13 mmHg；病例2肝靜脈自由壓為8 mmHg，楔壓為18 mmHg，壓力梯度為10 mmHg；病例3肝靜脈自由壓為10 mmHg，楔壓為6 mmHg，壓力梯度為4 mmHg。所有患者靜脈造影中未見(jiàn)對(duì)比劑外溢。所有患者在肝移植術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行TJLB，2例診斷為急性排斥反應(yīng)，1例診斷為肝炎復(fù)發(fā)、膽道并發(fā)癥。

3 討 論

1964年，Dotter首次對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物狗行TJLB取得成功［6］。1967年，Hanafee和Weiner詳細(xì)描述了經(jīng)頸靜脈肝靜脈插管［7］，并于3年后報(bào)道了TJLB的一組病例［8］。頸靜脈肝活檢首次主要臨床報(bào)道是在1973年R?sch及團(tuán)隊(duì)報(bào)道的44例肝活檢［9］。89%的病例獲得診斷肝活檢標(biāo)本，并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2年后，他們報(bào)告 83 例肝活檢，再次無(wú)重大并發(fā)癥或死亡；80%的病例獲得充足的活檢組織［10］，隨著頸靜脈切割式活檢針的出現(xiàn)，獲得充足活檢組織達(dá) 96.1% ～ 100.0%［3，11-12］。

我們的經(jīng)驗(yàn)表明：使用自動(dòng)的穿刺活檢針對(duì)凝血功能障礙和腹腔積液的肝移植患者行TJLB是安全可行的。所有患者避免了開(kāi)腹肝活檢的需要。該技術(shù)除了可以進(jìn)行肝活檢，對(duì)于大量腹腔積液患者，還可以進(jìn)行肝靜脈和下腔靜脈造影并測(cè)壓以排除有無(wú)流出道梗阻，如有梗阻可直接進(jìn)行治療。另外還可以進(jìn)行肝靜脈自由壓及肝靜脈楔壓的測(cè)定，間接測(cè)量門(mén)靜脈壓力，這有助于肝移植術(shù)后患者的病理診斷。

肝移植術(shù)后患者行TJLB較非肝移植患者TJLB更具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)橐浦埠蠡颊吒戊o脈或下腔靜脈存在解剖或吻合變異、肝靜脈吻合口狹窄等均增加了技術(shù)難度。對(duì)于小兒左半肝移植（Ⅱ和Ⅲ段）患兒難度更大，因小兒左外葉肝臟體積較小，而且肝左靜脈角度較大。為了避免穿破肝被膜，我們應(yīng)保持活檢針盡可能與肝靜脈平行，通過(guò)小角度旋轉(zhuǎn)活檢穿刺鞘進(jìn)行穿刺。文獻(xiàn)報(bào)道小兒TJLB應(yīng)在聯(lián)合超聲和透視下進(jìn)行，或者在術(shù)前進(jìn)行肝臟體積及厚度測(cè)量，以避免肝被膜和膽囊穿孔［13］。對(duì)于全肝移植患者，應(yīng)盡量選擇肝右靜脈進(jìn)行肝活檢，穿刺部位應(yīng)在肝靜脈開(kāi)口1 ～ 3 cm，且針尖應(yīng)距離肝邊緣至少2.4 cm［14］，大量腹腔積液患者應(yīng)根據(jù)超聲或CT來(lái)確定肝臟邊緣。肝右葉體積較大、走形角度較小，穿刺更加容易且不易穿破肝被膜。

所有患者沒(méi)有出現(xiàn)肝穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥：如肝內(nèi)、腹腔及膽道出血、下腔靜脈損傷、腎靜脈損傷、室性心律失常；亦未出現(xiàn)非肝穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，如氣胸、 頸靜脈損傷/血栓形成、頸部血腫等并發(fā)癥，這可能是因?yàn)樾夯颊呤窃诔曇龑?dǎo)下行頸靜脈穿刺。Kalambokis等［15］報(bào)道成人TJLB并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，包括輕度（6.50%）和重度并發(fā)癥（0.60%）；其中肝穿刺相關(guān)并發(fā)癥為3.20%，非肝穿刺相關(guān)并發(fā)癥為3.30%，病死率為0.09%。小兒患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于成人，總發(fā)生率17.0%，嚴(yán)重并發(fā)癥1.9%，輕度并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，病死率為0.6%，然而沒(méi)有小兒左外葉劈離肝移植的TJLB報(bào)道。

本研究獲得的肝活檢組織片段與其他報(bào)道相一致［16-17］，但是接受肝臟移植患者比非移植患者組織學(xué)診斷率更高，而且大多數(shù)病例僅需要1個(gè)或2個(gè)片段。這可能是因?yàn)槲覀兓顧z的大部分為“非肝硬化”肝臟，且多為移植術(shù)后早期。本研究中患者進(jìn)行1 ～ 3次活檢，活檢次數(shù)的選擇依據(jù)進(jìn)行活檢醫(yī)生觀察標(biāo)本是否充分，標(biāo)本長(zhǎng)度至少1 cm［15］。

本研究表明存在凝血功能障礙或大量腹腔積液肝移植患者行TJLB是安全可行的，但是本研究樣本量較小，需要更大的樣本量來(lái)進(jìn)一步證實(shí)我們的結(jié)果。