強桂芹 常立功 李麗

隨著超聲技術的迅猛發(fā)展，超聲設備不斷完善，腹腔鏡超聲在臨床各手術學科都得到了很好應用。腹腔鏡超聲(LUS)是腹腔鏡技術和術中超聲相結合的新型影像學診斷技術，它將術中超聲和內(nèi)鏡超聲的技術應用于腹腔鏡檢查和手術中。對于復雜性腎結石，在泌尿外科手術取石中外科醫(yī)生既要盡力取凈結石，又要避免血管損傷，保存腎組織比較困難。LUS檢查術的臨床應用價值已引起臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)師的重視［1］。我院對26例鹿角狀腎結石及多發(fā)結石采用LUS輔助取石。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，其中男19例，女7例;年齡22～65歲，平均年齡37歲。所有病例均為復雜性腎結石患者，其中雙側結石6例，單側18例;多發(fā)性腎結石21例，鹿角形腎結石5例，患者伴有不同程度腎積水和腎功能不全。

1.2 儀器設備 采用AlokaSSD4000、SSDProfound α-10彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹3.5 MHz凸陣探頭及腹腔鏡超聲變頻探頭。

1.3 方法 手術前超聲常規(guī)檢查腎臟，了解腎內(nèi)結石的位置、數(shù)量及大小。術中暴露腎臟后，將超聲探頭放置在腎臟表面，調(diào)整角度，根據(jù)所顯示結石的位置確定手術切開部位，取石鉗自腎盂切口伸入，在超聲監(jiān)視導向下除石;如果結石位置較深且為腎內(nèi)型腎盂時，則需要將細針在超聲監(jiān)視導向下穿刺到結石處，然后依據(jù)細針走行切開腎實質(zhì)，取出石頭，并與X線平片核對結石的形狀、數(shù)量及大小，最后用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗腎盂及各腎盞，并再次超聲檢查，以免遺留結石。術后6個月常規(guī)復查超聲。

2 結果

本組26例腎結石，LUS檢查均能清晰顯示結石大小、數(shù)目及與腎實質(zhì)及腎盂的關系。本組7例鹿角形腎結石中6例手術取盡，1例有碎石殘留。腹腔鏡超聲雖發(fā)現(xiàn)但碎石小，手術取出損傷較重，未能取盡，其余患者均全部取盡。本組術中殘留腎結石發(fā)生率3.7%。26例術后均無出血、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均于術后6個月復查超聲，發(fā)現(xiàn)1例直徑約0.3 cm結石，考慮可能是結石殘留或再發(fā)結石。

3 討論

復雜性腎結石多指鹿角狀、鑄狀、多發(fā)性結石及直徑＞3 cm的腎結石［2］。復雜性腎結石手術不容易取盡，目前仍然是泌尿外科臨床治療面臨的難題，術后發(fā)生殘余結石的幾率各家報道不一，10%～40%［3］。各種術中檢查和監(jiān)測是減少術后殘余結石存在的有效手段［4］。對于復雜性腎結石手術.過去多采用:(1)結石定位采用術前造影和術中X線攝片，對人體有放射性損害，也常因顯影不清或殘留結石較小而出現(xiàn)誤診或漏診。(2)術中腎鏡容易引起出血，腎組織的碎片和血塊造成視野模糊，存在觀察盲區(qū)，導致誤診或漏診。腹腔鏡超聲探頭很小，能清晰顯示腎臟及周圍結構，直觀顯示結石所在位置，準確定位2～3 mm結石，使術者能有目的、有針對性的取石，避免了用取石鉗盲目探查而導致腎黏膜的損傷，從而減少了術后腎臟出血和感染的可能性，外科醫(yī)生容易接受。

通過26例腹腔鏡超聲對復雜性腎結石取石的實踐，我們應用LUS的體會如下:(1)探頭直接接近檢查目標，可排除周圍臟器干擾，因而獲得高質(zhì)量的圖像。(2)可直接具體顯示結石的位置、數(shù)量、大小，大大縮短手術時間，減少滲血，避免損傷。(3)術中全程動態(tài)監(jiān)測取石過程可有效防止遺漏結石，減少殘余結石繼續(xù)危害患腎［2，5］。(4)能夠探及X線下不易顯影的結石。黃勇平等［6］采用不同術式對114例腎鹿角性結石行開放性手術治療，術后超聲復查結石殘留率約為5.26%。本組26例復雜性腎結石術后6個月復查超聲發(fā)現(xiàn)1例患者有直徑約0.3 cm結石，考慮可能是殘留結石或再生結石，結石殘留率約為3.7%，其余患者術側腎臟均未發(fā)現(xiàn)殘石。

總之，復雜性腎結石術中腹腔鏡超聲監(jiān)視下取石能夠準確定位，使手術操作更精確、快速，降低了手術的盲目性及損傷性，明顯降低了術后的結石殘留率，進一步提高了腎結石取石的成功率，因而腹腔鏡超聲監(jiān)測是復雜性腎結石取石手術的有效輔助手段。

1 羅丁主編.腹腔鏡超聲診斷學.第1版.北京:軍事醫(yī)學科學院出版社，2003.1-12.

2 張明，王啟悅，姚思娣，等，復雜性腎結石治療八年回顧.中華泌尿外科雜志，1997，18:270-272.

3 俞天麟，金錫御主編.手術學全集:泌尿外科卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994.107.

4 Assimos DG，Hansen KS.Role of intrauperalive uhraHonogmphy in umlogy.Sclrain Urology，1994，12:283.

5 Alken P，Thurff JW，Hammer C，et al.The use of operative ultrasonography for the localization of renal calculi.Word J Surg，1987，11:586.

6 黃勇平，粱慶祖，黃群，等.開放性手術治療腎鹿角形結石114例報告.右江民族醫(yī)學院報，1999，21:377-378.