中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心(102206)錢莎莎 郭 巍 王麗艷 秦倩倩 丁正偉 邢健男 王 璐

自我國(guó)1985年報(bào)告首例艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)病例以來，截至2011年底，估計(jì)我國(guó)存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人(PLHIV)78萬(wàn)人，全人群感染率為0.058%[1]。長(zhǎng)期以來我國(guó)艾滋病的流行被粗略地劃分為散發(fā)期(1985-1988年)、局部流行期(1989-1994年)和快速增長(zhǎng)與廣泛流行期(1995年之后)[2]。散發(fā)期只在沿海地區(qū)發(fā)現(xiàn)少數(shù)因使用含人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)的進(jìn)口血制品引起的病例[3]。1989年，在云南省德宏州瑞麗市靜脈吸毒人群中發(fā)現(xiàn)146例HIV感染者[4]，標(biāo)志著艾滋病疫情進(jìn)入局部聚集性流行期。1995年之后，全國(guó)絕大多數(shù)省份均已發(fā)現(xiàn)了艾滋病疫情，且傳播途徑多樣化，進(jìn)入快速增長(zhǎng)期。值得注意的是，1995年以來我國(guó)艾滋病疫情發(fā)生了較大的變化，特別是2000年之后，隨著男男性行為人群艾滋病的流行，原有的流行期劃分更顯粗放。顯然，艾滋病的流行特點(diǎn)決定了各地區(qū)間疫情分布的不平衡，有必要詳細(xì)分析艾滋病的地理分布狀態(tài)；此外，隨著艾滋病的擴(kuò)散，我國(guó)不同地區(qū)艾滋病的流行程度也需要更加科學(xué)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，這就要求能夠把握各省份艾滋病流行的自身特點(diǎn)和實(shí)際情況。本研究擬通過基于地理信息系統(tǒng)的空間分析方法描述和分析1995年之后我國(guó)艾滋病空間聚集性流行的特點(diǎn)及其變化趨勢(shì)，為進(jìn)一步開展艾滋病流行區(qū)域劃分提供線索。

資料與方法

1.資料來源：截至2011年底HIV/AIDS病例報(bào)告及其自報(bào)告以來可查的歷年現(xiàn)住址資料，均來自我國(guó)《艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)》；全國(guó)各省1995-2011年人口數(shù)據(jù)來自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》；全國(guó)各省及其縣區(qū)地圖文件由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心提供。

2.分析方法

(1)省水平空間聚集性分析

本研究在SaTScan9.1.1.0軟件中[5]，采用空間掃描統(tǒng)計(jì)量法[6]在省水平進(jìn)行HIV/AIDS病例聚集性分布的空間分析。利用截至2011年底病例報(bào)告數(shù)據(jù)，按照病例“錄入日期”截取截至每年年底的病例報(bào)告數(shù)，并匹配病例當(dāng)年的現(xiàn)住址。以省份為基本分析單位，以各省當(dāng)年的人口數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用Poisson模型對(duì)截至每年的病例報(bào)告進(jìn)行空間聚集性分析(即熱點(diǎn)探測(cè))，并對(duì)各個(gè)潛在聚集區(qū)的似然比對(duì)數(shù)(log likelihood ratio，LLR)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，可認(rèn)為聚集區(qū)域內(nèi)外相對(duì)危險(xiǎn)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LLR值最大的聚集單元定義為一類聚集區(qū)，其余具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的聚集單元均定義為二類聚集區(qū)。LLR值的大小反映了聚集性的強(qiáng)度，LLR值越大，表明聚集單元內(nèi)病例聚集的可能性越大；反之，LLR值越小，病例聚集的可能性也越小。

(2)縣區(qū)水平空間聚集性分析

在ArcGIS10.1軟件中，分別利用全局和局部空間自相關(guān)分析方法進(jìn)一步研究HIV/AIDS病例在縣區(qū)水平的空間聚集性及其變化趨勢(shì)。

①全局空間自相關(guān)分析[7]：分析全國(guó)HIV/AIDS病例的分布在縣區(qū)水平整體上是否存在聚集性及其程度，探索空間分布的模式(聚集、離散或隨機(jī))。其結(jié)果通過全局Moran′sI系數(shù)體現(xiàn)，取值在-1至+1之間，對(duì)該系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)得到Z值。當(dāng)Moran′sI>0且Z>1.96時(shí)，表示病例呈聚集性分布(高值聚集或低值聚集)；當(dāng)Moran′sI<0且Z<-1.96時(shí)，表示病例呈離散性分布(高值與低值交叉分布)；若Moran′sI趨近于0且Z的取值在-1.96和+1.96之間，表示病例呈隨機(jī)性分布，不存在相關(guān)。全局Moran’sI系數(shù)反映研究區(qū)域內(nèi)整體的空間聚集性，但不能獲得更具體的不同地區(qū)間聚集性的差異。

②局部空間自相關(guān)分析[8]：能夠得到HIV/AIDS病例在縣區(qū)水平上存在聚集性的具體地區(qū)及其聚集類型，統(tǒng)計(jì)量為L(zhǎng)ocal Moran′sI系數(shù)，對(duì)其進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)得到Z值。當(dāng)Local Moran′sI>0且Z>1.96時(shí)表示該縣區(qū)與其周圍縣區(qū)病例分布情況相似，為高值聚集地區(qū)(HH)或低值聚集地區(qū)(LL)；當(dāng)Local Moran′sI<0且Z<-1.96時(shí)表示該縣區(qū)與其周圍縣區(qū)病例分布情況相反，為高值低值相鄰地區(qū)(HL)或低值高值相鄰地區(qū)(LH)。

結(jié) 果

1.我國(guó)HIV/AIDS病例報(bào)告概況

自1985年浙江省首次報(bào)告4例因使用進(jìn)口血制品而感染的國(guó)內(nèi)HIV/AIDS病例后，陸續(xù)在少數(shù)省份發(fā)現(xiàn)散在病例，傳播途徑不盡相同。1989年以云南省注射吸毒人群中疫情暴發(fā)為標(biāo)志進(jìn)入局部聚集性流行期后，在更多省份先后發(fā)現(xiàn)疫情，尤其至1995年，在我國(guó)中部地區(qū)數(shù)省發(fā)現(xiàn)經(jīng)非法不安全采供血途徑感染病例，艾滋病疫情迅速蔓延至全國(guó)，進(jìn)入廣泛流行期。1995年以來，我國(guó)HIV/AIDS病例報(bào)告數(shù)迅速上升，發(fā)現(xiàn)病例的地區(qū)也在不斷增加。發(fā)現(xiàn)疫情的縣區(qū)在1995年至2005年擴(kuò)散最快，由6.3%增加到68.3%，截至2011年底已有93.9%的縣區(qū)有疫情報(bào)告(如圖1淺色區(qū)域所示)；發(fā)現(xiàn)疫情的市在1995年至2002年擴(kuò)散最快，由31.8%增加到86.7%，截至2011年底已在全國(guó)近99.4%的市均有疫情報(bào)告。

*：局部Moran′s I是在縣區(qū)水平進(jìn)行的局部空間自相關(guān)分析，圖中為奇數(shù)年結(jié)果展示。

受艾滋病流行以及檢測(cè)工作力度的影響，我國(guó)不同省份疫情報(bào)告情況差異較大?？傮w來看，截至2011年底累計(jì) HIV/AIDS病例報(bào)告數(shù)排在前6位的省份依次為云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東，但這些省份病例報(bào)告的進(jìn)展情況也有差別，進(jìn)行流行分區(qū)時(shí)應(yīng)充分考慮其流行特征。就發(fā)現(xiàn)疫情的縣區(qū)數(shù)目及變化而言，截至2002年，以上各省除四川外在全省各市均已發(fā)現(xiàn)疫情；截至2005年，以上各省除四川外均在全省至少85%以上的縣區(qū)發(fā)現(xiàn)疫情，四川存在疫情報(bào)告的縣區(qū)數(shù)還在進(jìn)一步增加。2004年之后，云南、新疆和廣東病例數(shù)上升較為平緩，廣西和四川上升速度稍快，而河南卻呈現(xiàn)大幅度下降，提示各省份疫情的特點(diǎn)差異。另外，艾滋病流行早期，云南、廣西、四川、新疆以注射吸毒途徑病例為主，廣東以異性途徑病例為主，而河南多是采供血途徑病例，但近年來，以上各省性傳播途徑病例所占比例均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但其程度各異。

2.1995-2011年HIV/AIDS病例報(bào)告的空間分布

(1)省水平空間聚集性

利用空間掃描統(tǒng)計(jì)量法分別對(duì)1995-2011年每年的HIV/AIDS病例在省水平進(jìn)行空間聚集性分析，地址選用當(dāng)年病例實(shí)際的居住地址(現(xiàn)住址)，并結(jié)合各省當(dāng)年的人口數(shù)據(jù)，分析后得到每年病例分布的一類和二類聚集區(qū)。每年病例分布聚集單元的個(gè)數(shù)先增加后減少，其中2003年最多(圖2)。逐年聚集區(qū)的變化情況，能一定程度上反映我國(guó)艾滋病疫情的地理分布。云南一直屬于一類聚集區(qū)，說明報(bào)告疫情較為嚴(yán)重，截至2010年和2011年，廣西、貴州、四川三省和云南共同構(gòu)成一類聚集區(qū)，提示西南地區(qū)整體報(bào)告疫情的變化。1996年開始新疆作為二類聚集區(qū)之首，2004年之后被河南取代。北京和上海作為直轄市，因其地理范圍較小且病例報(bào)告數(shù)相對(duì)其人口比例較高，先后成為二類聚集單元。

*：全局Moran′s I是在縣區(qū)水平進(jìn)行的空間分析，空間掃描是在省水平進(jìn)行的分析。

(2)縣區(qū)水平空間聚集性

①全局空間自相關(guān)分析

對(duì)我國(guó)1995-2011年每年的HIV/AIDS病例在縣區(qū)水平計(jì)算全局Moran′sI系數(shù)(圖2)，所得全局Moran′sI指數(shù)均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表示我國(guó)1995-2011年每年HIV/AIDS病例報(bào)告在縣區(qū)水平均呈聚集性分布。如圖2，聚集性先減弱再增強(qiáng)，其中截至1995年全國(guó)縣區(qū)水平全局Moran′sI指數(shù)為0.2262(Z=26.4935，P<0.001)，至2003年該指數(shù)降至最低值0.1596(Z=15.9926，P<0.001)，截至2011年又上升至0.3778(Z=35.1845，P<0.001)。2003年全局Moran′sI指數(shù)最低，同年，省水平空間掃描聚集單元個(gè)數(shù)卻最多，提示2003年全國(guó)范圍內(nèi)病例分布情況相對(duì)分散，在全國(guó)多方位多地區(qū)如西南、西北和中部地區(qū)均存在聚集性疫情分布。

②局部空間自相關(guān)分析

對(duì)我國(guó)1995-2011年每年的HIV/AIDS病例以縣區(qū)為單位分別計(jì)算局部Moran′sI系數(shù)，根據(jù)其值大小提取具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的系數(shù)所在的縣區(qū)，其病例分布情況分為高值聚集(HH)、高值低值相鄰(HL)和低值高值相鄰(LH)三種，見圖1中三種深色區(qū)域，絕大多數(shù)為HH縣區(qū)。1995年HH縣區(qū)主要集中于云南，隨后幾年新疆、廣西和廣東陸續(xù)出現(xiàn)HH縣區(qū)，且整體呈逐年增加趨勢(shì)；1995年之后，陸續(xù)在中部地區(qū)(河北、安徽、河南、山西和湖北等地)發(fā)現(xiàn)HL縣區(qū)，提示中部地區(qū)疫情聚集區(qū)的逐步發(fā)現(xiàn)，到2003年也出現(xiàn)HH縣區(qū)，提示中部地區(qū)疫情的進(jìn)一步聚集分布，且于2004年達(dá)到頂峰，隨后開始呈下降趨勢(shì)；而與之對(duì)應(yīng)，從2005年開始，西南地區(qū)的HH縣區(qū)數(shù)增長(zhǎng)迅速，并擴(kuò)展到四川、貴州和重慶等多個(gè)地區(qū)，提示在中部地區(qū)一過性疫情報(bào)告后西南地區(qū)報(bào)告疫情的又一次聚集性分布。

討 論

本研究利用地理信息系統(tǒng)空間分析技術(shù)強(qiáng)大的空間數(shù)據(jù)處理能力，從時(shí)空的角度分析我國(guó)歷年艾滋病疫情的發(fā)生和聚集情況，客觀地呈現(xiàn)了1995年以來我國(guó)艾滋病流行的快速增長(zhǎng)與廣泛流行特征，據(jù)其聚集性分布特點(diǎn)可進(jìn)一步探索誘因或影響因素，對(duì)艾滋病的預(yù)防控制有重要意義，并能為艾滋病流行區(qū)的劃分提供線索。我國(guó)艾滋病疫情分布很不平衡，部分地區(qū)疫情較為嚴(yán)重，本研究中無論是省水平，還是縣區(qū)水平空間聚集性分析的結(jié)果均顯示我國(guó)艾滋病病例報(bào)告在空間上確實(shí)存在聚集性分布，并且在不同時(shí)期艾滋病聚集的地區(qū)也在發(fā)生變化，新的疫情聚集區(qū)及其聚集格局不斷出現(xiàn)。總體來看，云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東六省是我國(guó)報(bào)告艾滋病疫情較重的省份，各省份艾滋病流行特點(diǎn)也各不相同。

1995年之前，云南是我國(guó)主要的疫情報(bào)告省份，1995年之后，隨著艾滋病疫情在全國(guó)范圍內(nèi)的擴(kuò)散，疫情聚集性發(fā)生著明顯的變化。新疆自1996年在吸毒人群[9]中報(bào)告數(shù)例HIV感染者后，疫情呈上升趨勢(shì)，開始成為疫情聚集區(qū)，雖然新疆總體疫情仍呈平緩上升趨勢(shì)，尤其2004年開始異性傳播途徑病例報(bào)告增加迅速，但空間掃描統(tǒng)計(jì)量法權(quán)衡考慮地理范圍大小和病例報(bào)告數(shù)占總?cè)丝诒壤笮煞矫嬉蛩兀?004年之后，新疆的疫情聚集性被中原地區(qū)大量報(bào)告的艾滋病病例所掩蓋。2004年中原地區(qū)疫情的集中報(bào)告，主要是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)和報(bào)告了眾多經(jīng)采血途徑感染的艾滋病病例，尤其是開展大范圍的HIV普查工作之后[10]。這些病例的實(shí)際發(fā)生時(shí)間可能是在1994-1996年間，因不規(guī)范和非法采供血漿行為而造成有償獻(xiàn)血員中艾滋病疫情的流行[11]。局部空間自相關(guān)分析也發(fā)現(xiàn)1995年之后中部地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)HIV/AIDS病例分布呈高值低值相鄰(HL)縣區(qū)，并于2004年以河南為主的中部地區(qū)病例報(bào)告達(dá)到聚集性分布的高峰。雖然2004年之后，河南每年報(bào)告的病例數(shù)逐漸減少[12]，經(jīng)采血途徑感染的疫情也早已得到了根本控制[13]，但因累計(jì)病例數(shù)較高仍一直被認(rèn)為疫情嚴(yán)重地區(qū)和病例聚集性分布地區(qū)。2008年，西南數(shù)省(以云南、廣西、貴州和四川為主)再次成為一類聚集區(qū)，提示在中部地區(qū)一過性高疫情報(bào)告后，西南地區(qū)報(bào)告疫情快速增加。云南一直被視為疫情聚集區(qū)，一方面是由于其疫情發(fā)展較快，艾滋病已經(jīng)從注射吸毒人群向一般人群擴(kuò)散[14]，另一方面也有當(dāng)?shù)匾咔楸O(jiān)測(cè)和檢測(cè)力度不斷加強(qiáng)的原因，特別是2004年至2005年云南對(duì)省內(nèi)重點(diǎn)地區(qū)及重點(diǎn)人群進(jìn)行了大規(guī)模的HIV篩查工作[15]，在昆明、紅河州和德宏州發(fā)現(xiàn)并報(bào)告大量HIV/AIDS病例。同時(shí)，隨著云南周邊省份HIV/AIDS病例報(bào)告數(shù)量的明顯上升，部分省份乃至全國(guó)每年新報(bào)告的病例中經(jīng)性傳播途徑感染的HIV/AIDS病例已經(jīng)超過了經(jīng)注射吸毒途徑感染的病例[16-18]，以廣西、云南、新疆和四川等地區(qū)表現(xiàn)最為明顯。

綜上所述，我國(guó)艾滋病疫情不同流行時(shí)期具有不同的空間地理分布特征，各個(gè)地區(qū)艾滋病的流行模式也不盡相同，尤其近年來，我國(guó)艾滋病疫情還呈現(xiàn)受累人群增多，流行模式多樣化的特點(diǎn)[19]。本研究利用HIV/AIDS病例報(bào)告來分析我國(guó)艾滋病聚集性流行的情況存在一定局限性。由于艾滋病潛伏期較長(zhǎng)，而大部分病例并未被發(fā)現(xiàn)，報(bào)告和檢測(cè)等工作力度的強(qiáng)度在一定程度上影響了病例發(fā)現(xiàn)的數(shù)目，某地區(qū)因較強(qiáng)的工作力度而發(fā)現(xiàn)更多的病例，并不能確切反映該地區(qū)疫情的嚴(yán)重程度，所以本研究局限于艾滋病報(bào)告疫情的分析。不過，本研究結(jié)果仍具有一定價(jià)值，能較好地反映我國(guó)艾滋病報(bào)告疫情聚集性分布的特點(diǎn)，顯示不同地區(qū)差異，提示可進(jìn)一步結(jié)合與疾病相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)等宏觀因素探究原因；另外，在探討艾滋病聚集性流行特點(diǎn)和劃分艾滋病流行區(qū)域時(shí)，還需要結(jié)合各個(gè)地區(qū)艾滋病防制工作的實(shí)際情況以及防制工作力度進(jìn)行具體分析。

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