湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科(441000) 田 靜 常增林 梅艷芳 廖 玥

隨著我國(guó)慢性病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢(shì)的加速，腦卒中防治形勢(shì)更加嚴(yán)峻。如何合理利用有限的衛(wèi)生保健資源，尋找一種高效可行的腦卒中干預(yù)模式已成為近年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)。

meta分析結(jié)果顯示目前最有效的腦血管病治療模式為卒中單元模式(OSUS),許多國(guó)家卒中治療指南都把病人是否能進(jìn)入卒中單元治療作為評(píng)價(jià)卒中病人是否接受了最佳治療的指標(biāo)之一。2000年開始出現(xiàn)延伸卒中單元模式(ESUS)的概念(卒中單元和早期出院服務(wù)相結(jié)合)，將患者管理延續(xù)到出院之后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療，形成了卒中患者管理的社會(huì)系統(tǒng)工程[1]。有研究表明，與常規(guī)卒中單元模式相比延伸卒中單元模式在降低腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也使他們享受到更加高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)[2]。本研究依據(jù)Coehrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)要求，查閱了國(guó)內(nèi)外關(guān)于延伸卒中單元模式對(duì)腦卒中患者干預(yù)效果進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)并進(jìn)行Meta分析，以期為尋找高效可行的腦卒中干預(yù)模式提供循證學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索：檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBase數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline 數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中刊數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為：extended stroke unit service(ESUS)、early supported discharge(ESD)；中文檢索詞為：延伸卒中單元、早期出院支持策略。檢索年限為 2000年-2013年7月。為提高查全率，追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象為接受住院治療的腦卒中患者；(3)試驗(yàn)組接受延伸卒中單元模式治療，對(duì)照組接受常規(guī)卒中單元模式治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未評(píng)價(jià)本研究測(cè)量指標(biāo)的文獻(xiàn)；(2)數(shù)據(jù)缺失無(wú)法納入統(tǒng)計(jì)分析的文獻(xiàn)；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或普通綜述。

3.測(cè)量指標(biāo)：

主要指標(biāo)：腦卒中患者病死率、Barthel 指數(shù)(BI)評(píng)分、改良RANKIN量表(mRS)評(píng)分。

次要指標(biāo)： Frenchay活動(dòng)量表(FAI)評(píng)分、照顧者壓力量表(CSI)評(píng)分。

4.文獻(xiàn)篩選：兩名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選并交叉核對(duì)文獻(xiàn)。首先閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)可能符合的文獻(xiàn)通過(guò)閱讀全文進(jìn)行二次篩選，如遇分歧經(jīng)由第三方評(píng)價(jià)員商議解決。

5.資料提?。禾崛?nèi)容包括題名、作者、發(fā)表年代、實(shí)施場(chǎng)景、研究的方法學(xué)質(zhì)量、研究對(duì)象、干預(yù)及對(duì)照措施和結(jié)局指標(biāo)。若某項(xiàng)研究分為若干時(shí)間段發(fā)表，則提取結(jié)局指標(biāo)最后一次測(cè)定的數(shù)據(jù)。

6.質(zhì)量評(píng)價(jià)：按照改良Jadad 評(píng)分量表對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)(表1)。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用雙錄入的方法，使用Stata12.0和RevMan5.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.1)，選擇固定效應(yīng)模型，反之(P<0.1)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)估計(jì)合并效應(yīng)量(P<0.05為合并效應(yīng)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。計(jì)量資料以均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(CI)估計(jì)合并效應(yīng)量(P<0.05為合并效應(yīng)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。采用Egger直線回歸法識(shí)別發(fā)表偏倚，對(duì)回歸方程截距是否為0進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)，提示不存在發(fā)表偏倚，反之(P<0.05)提示可能存在發(fā)表偏倚[3]。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果：共檢索到文獻(xiàn)64篇，兩次篩選后納入分析文獻(xiàn)共5篇[4-8](圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.納入研究特征：

發(fā)表時(shí)間：研究發(fā)表年代為2000-2013年。

研究對(duì)象：急性腦卒中患者；入院72小時(shí)以內(nèi)且發(fā)病時(shí)間小于7天；斯堪的那維亞卒中量表(SSS)評(píng)分為2～57分，即嚴(yán)重程度為輕到中度。

干預(yù)措施：OSUS組僅接受標(biāo)準(zhǔn)卒中單元治療；ESUS組卒中單元治療出院后，繼續(xù)接受由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供的早期出院支持服務(wù)。即由物理治療師、作業(yè)治療師、內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和衛(wèi)生志愿者組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)跨學(xué)科協(xié)同合作，為早期出院患者制定個(gè)性化的治療和康復(fù)方案，并且定期到社區(qū)進(jìn)行隨訪和干預(yù)。

隨訪時(shí)間：1篇為26周，3篇為52周，1篇為5年。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：5篇文獻(xiàn)均給出了兩組隨訪結(jié)束時(shí)的死亡率；4篇文獻(xiàn)給出了兩組隨訪結(jié)束時(shí)的BI≥95和mRS≤2的比例；2篇文獻(xiàn)給出了FAI評(píng)分；2篇文獻(xiàn)給出了 CSI評(píng)分。

3.納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)：按照改良Jadad 評(píng)分量表對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果所納入文獻(xiàn)有4篇為7分,1篇為5分。按照1-3 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，納入5篇文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

4.數(shù)據(jù)分析結(jié)果

(1)病死率：5篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果不具有異質(zhì)性(P=0.80≥0.1)，合并效應(yīng)量RR采用固定效用模型。結(jié)果顯示ESUS組與OSUS組相比，病死率未增加(RR合并=0.9，95%CI=(0.74～1.09)，P=0.28≥0.05)。用Egger直線回歸法識(shí)別發(fā)表偏倚，做Egger回歸直線并對(duì)直線截距是否為0進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果不存在發(fā)表偏倚(截距a=0.269,t=0.40,P=0.718≥0.05)。

(2)日常生活能力量表：

①BI評(píng)分≥95比率：4篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果不具有異質(zhì)性(P=0.32≥0.1)，合并效應(yīng)量RR采用固定效用模型。結(jié)果顯示ESUS組與OSUS組相比，尚不能認(rèn)為BI評(píng)分≥95比率有差異，但是由于P值為臨界值，可以看出ESUS組有比率更高的趨勢(shì)(RR合并=1.15,95%CI=(1.00～1.33)，P=0.05≥0.05)。用Egger直線回歸法識(shí)別發(fā)表偏倚，做Egger回歸直線并對(duì)直線截距是否為0進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果不存在發(fā)表偏倚(截距a=-2.157,t=-1.32,P=0.318≥0.05)。

②mRS評(píng)分≤2比率：4篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果不具有異質(zhì)性(P=0.23≥0.1)，合并效應(yīng)量RR采用固定效用模型。結(jié)果顯示ESUS組與OSUS組相比，mRS評(píng)分≤2比率更高(RR合并=1.25,95%CI=(1.08～1.45)，P=0.003<0.05)。用Egger直線回歸法識(shí)別發(fā)表偏倚，做Egger回歸直線并對(duì)直線截距是否為0進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果不存在發(fā)表偏倚(截距a=-2.752,t=-1.81,P=0.213≥0.05)

③FAI評(píng)分：2篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果不具有異質(zhì)性(P=0.64≥0.1)，合并效應(yīng)量MD采用固定效用模型。結(jié)果顯示ESUS組與OSUS組相比，F(xiàn)AI評(píng)分未增加(MD合并=1.48，95%CI=(-0.69～3.65)，P=0.18≥0.05)。

由于只有兩項(xiàng)研究報(bào)道了FAI評(píng)分，因此無(wú)法識(shí)別發(fā)表偏倚。

(3)照顧者壓力量表(CSI評(píng)分)：2篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果不具有異質(zhì)性(P=0.13≥0.1)，合并效應(yīng)量MD采用固定效用模型。結(jié)果顯示ESUS組與OSUS組相比，照顧者壓力未增加(MD合并=0.44，95%CI=(-0.19～1.07)，P=0.17≥0.05)。由于只有兩項(xiàng)研究報(bào)道了CSI評(píng)分，因此無(wú)法識(shí)別發(fā)表偏倚。

討 論

meta分析將相同研究問(wèn)題的多個(gè)研究結(jié)果視為一個(gè)多中心研究的結(jié)果，運(yùn)用多中心研究的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，可在節(jié)省研究費(fèi)用和時(shí)間的情況下增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能。近年來(lái)，盡管有一些延伸卒中單元模式對(duì)腦卒中患者干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照研究，但尚缺乏大樣本的有力的證據(jù)。本研究運(yùn)用詢證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)以往研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

本研究納入的5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量較高，且不存在發(fā)表偏倚，表明研究結(jié)果真實(shí)可信。Meta分析結(jié)果顯示，延伸卒中單元模式與普通卒中單元模式相比，能夠降低致殘率，提高生活質(zhì)量(BI評(píng)分≥95比率更高，mRS評(píng)分≤2比率有更高的趨勢(shì))，且不增加病死率和照顧者壓力，是一種可行的治療模式。

隨著我國(guó)慢性病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢(shì)的加速，腦卒中防治形勢(shì)更加嚴(yán)峻。目前單一的卒中單元模式往往不能很好地對(duì)卒中患者進(jìn)行有效充分的治療，特別是大量出院患者長(zhǎng)期臥床，得不到科學(xué)有效的康復(fù)治療，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、繼發(fā)感染甚至死亡等，建立延伸卒中單元無(wú)疑對(duì)此大有裨益。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)跨學(xué)科協(xié)同合作，為早期出院患者制定個(gè)性化的治療和康復(fù)方案，定期進(jìn)行社區(qū)隨訪和干預(yù)，既能為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)，又能有效降低衛(wèi)生費(fèi)用，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)高效性和公平性的有效途徑，代表了腦卒中治療模式的發(fā)展方向[9]。雖然本研究結(jié)果也證實(shí)了上述理論，但是由于各種因素的制約，目前該方面的研究非常有限，從而影響了結(jié)論的可靠性。因此仍需要高質(zhì)量、多中心、大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的結(jié)果來(lái)為延伸卒中單元的療效做出較客觀、可信、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，從而為臨床治療決策提供依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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