陳世龍

黃云亮，中醫(yī)世家，主任醫(yī)師，1963年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，現(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科教授、主任醫(yī)師。長(zhǎng)期從事高等中醫(yī)院校的教學(xué)、臨床和科研工作。臨床以治療婦科疾病為專長(zhǎng)，尤以擅長(zhǎng)治療月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、婦女更年期綜合征、女性不孕癥等各種婦科疑難雜癥。筆者有幸跟隨黃老學(xué)習(xí)，現(xiàn)將黃老治療不孕癥經(jīng)驗(yàn)記述如下，供大家探討研究。

1 對(duì)發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)

1.1 強(qiáng)調(diào)沖、任、督三脈空虛，督陽不足是發(fā)病根源

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為不孕癥多因腎虛以及氣血失調(diào)所導(dǎo)致，故在臨床上多應(yīng)用補(bǔ)腎、疏肝、調(diào)理氣血的方法來治療不孕，黃老在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)沖、任、督三脈空虛才是不孕的根本病機(jī)，正如《傅青主女科》所言:“婦人有腰酸背楚，胸滿腹脹，倦怠欲臥，百計(jì)求嗣不能如愿。人以為腰腎之慮也，誰知是任督之困乎?！薄秲?nèi)經(jīng)·骨空論》“督脈病則女子不孕”奇經(jīng)八脈中的督、任、沖脈皆起于胞中，同出會(huì)陰，稱為“一源三歧”。沖為血海，任主胞胎，二脈相資，方能有子，若沖任二脈空虛則卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，不能發(fā)育成熟［1］。黃教授認(rèn)為督脈中的陽氣是胎兒發(fā)育的原動(dòng)力，督陽不足亦是不孕的重要因素，所以重視“三歧同補(bǔ)”是黃教授的學(xué)術(shù)特色。

1.2 五臟失調(diào)是不孕的重要原因

黃教授認(rèn)為:人之五臟稟五運(yùn)之氣，女子胞宮亦然也，若臟氣衰弱或不足則實(shí)難成孕，心氣衰則血?dú)獠蛔?，血?dú)獠蛔銊t胎氣易動(dòng)，心神衰則人常惕惕然神魂不寧，即使懷孕也常常出現(xiàn)墜胎現(xiàn)象。肝氣郁結(jié)則疏泄失常，氣血不和則沖任失養(yǎng)，女子以肝為先天，肝病則情緒抑郁，月經(jīng)失調(diào)?！秼D人大全良方》“肝藏于血，勞傷過度，血?dú)饪萁哂趦?nèi)也，脾胃者后天之本也，滋養(yǎng)沖任之要?jiǎng)?wù)，其氣虛則痰濕不化阻礙氣機(jī)升降，胞宮閉塞則不能成孕”，《傅青主女科》“脾胃失生化之權(quán)，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自無津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有溫暖之氣以養(yǎng)胚胎，必不可得。縱然受胎，而帶脈無力，亦必墮落。此脾胃虛寒之咎也”。黃教授認(rèn)為肺者人身之華蓋也，相傅之官，治節(jié)出焉，不但統(tǒng)攝一身之氣，而且調(diào)節(jié)人體節(jié)律，是月經(jīng)條暢、排卵規(guī)律的保障。《錢氏秘傳產(chǎn)科方書名試驗(yàn)錄》“憂則傷肺，思則損脾，脾肺受傷，則血?dú)饽郎?、憤郁怔忡、脹悶枯閉之癥生焉”。腎者先天之本也，《圣濟(jì)總錄》“婦人所以無子者，沖任不足腎氣寒也”，腎中寄人體真陰真陽，是天癸化生之場(chǎng)所，腎氣一虛則不能成孕矣。

1.3 精神因素影響不孕

黃教授認(rèn)為精神恬淡則成孕為速，精神緊張疲憊則不易于懷孕，《濟(jì)陰綱目》“聚精之道，一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰慎味”。不孕對(duì)夫妻雙方都有明顯的心理影響，可以出現(xiàn)性生活不和諧［2］，自卑憂郁煩躁郁久必化肝火，肝火引動(dòng)相火，相火動(dòng)則腎元耗損，腎元耗損則不能成孕。

2 辨證論治特色

2.1 強(qiáng)調(diào)三歧同補(bǔ)序貫療法

黃教授順應(yīng)婦女生理病理特點(diǎn)，從任、沖、督三條奇經(jīng)入手，根據(jù)患者的具體體質(zhì)，采取補(bǔ)陰，補(bǔ)血，補(bǔ)陽的手段使患者達(dá)到陰陽氣血的平衡，自古以來沖任二奇經(jīng)是醫(yī)家治療女科的切入點(diǎn)，尤其是不孕癥受到歷代醫(yī)家的重視。但是治療不孕癥，重視督脈者很少，《類經(jīng)》督脈為病，則“女子不孕，癃、痔、遺溺、嗌干”。黃教授認(rèn)為督脈為陽脈之海，總督一身陽氣，認(rèn)為無陽則陰氣不生，《易經(jīng)》“三陽開泰，萬物得生也”。所以督脈起著溫養(yǎng)胞宮的重要作用，治療不孕癥必須沖、任、督三歧同補(bǔ)，重視督陽不足，所以在黃教授的臨床方劑中常常有鹿茸、鹿角膠等溫補(bǔ)督陽之品。

《內(nèi)經(jīng)》云:陰?kù)o陽燥，陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏。同理，女性的生理周期也是陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏的過程，所以黃教授將女性生理周期分為四個(gè)階段，分別為月經(jīng)期，姻蘊(yùn)前期(卵泡期)，姻蘊(yùn)期(排卵期)，姻蘊(yùn)后期(黃體期)，按照周期順序給藥，稱之序貫療法。序貫療法即針對(duì)月經(jīng)周期各個(gè)不同階段的生理變化而制定相應(yīng)的治療方法。

第一，月經(jīng)期:《傅青主女科》“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經(jīng)來而諸經(jīng)之血盡來附益也”?！芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故能有子。若為三因之邪傷其沖任之脈，則有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量，經(jīng)色失調(diào)”(《婦科心法要訣》)。黃教授認(rèn)為經(jīng)期乃舊血得泄，新血得生之期也，此陰陽交替之時(shí)，生化也，黃教授自擬養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯，以養(yǎng)沖任、化瘀血為主。處方如下:黨參15 g、莪術(shù)15 g、丹參15 g、益母草15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、熟地黃15 g、澤蘭12 g、川牛膝15 g、桃仁12 g、紅花12 g、肉桂10 g、炙黃芪20 g。

第二，姻蘊(yùn)前期(卵泡期):經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽消的生理變化過程離不開生殖節(jié)律運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)弱盛衰，而生殖節(jié)律運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)弱在很大程度上又取決于“陰長(zhǎng)”的質(zhì)與量?！秲?nèi)經(jīng)》無陰則陽無以化，黃教授采取補(bǔ)沖脈為主兼補(bǔ)督脈，此補(bǔ)益陰血，更陽中求陰，促使卵泡發(fā)育，自擬育胞湯:菟絲子15 g、女貞子15 g、枸杞子15 g、當(dāng)歸15 g、制何首烏15 g、熟地黃15 g、黃精15 g、黨參15 g、益母草15 g、川續(xù)斷20 g、懷牛膝15 g、紫河車10 g、淫羊藿10 g、阿膠10 g、月季花10 g、川芎10 g。

第三，姻蘊(yùn)期(排卵期):《證治準(zhǔn)繩·女科》:“天地生物，必有氤氳之時(shí)，凡婦人一月經(jīng)行必有一日氤氳之侯，順而施之則成胎矣。”黃云亮認(rèn)為此期法當(dāng)大補(bǔ)督脈，兼滋沖任，此重在啟機(jī)也，督陽一盛易于排卵?！秲?nèi)經(jīng)·生氣通天論》中的“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。黃教授創(chuàng)制促排卵湯:當(dāng)歸15 g、丹參25 g、羌活10 g、菟絲子15 g、黨參15 g、枸杞子15 g、川續(xù)斷20 g、制何首烏15 g、益母草15 g、懷牛膝15 g、肉桂10 g、淫羊藿12 g、炙黃芪25 g、月季花12 g、紫石英20 g、鹿角霜8 g。

第四，姻蘊(yùn)后期(黃體期):此期順應(yīng)天地之氣，陽化陰藏，法當(dāng)同補(bǔ)任督之脈，陰陽同補(bǔ)，若不孕為著床打基礎(chǔ)，若懷孕則促胞胎增長(zhǎng)。黃教授創(chuàng)制兩固湯:熟地黃15 g、覆盆子12 g、菟絲子15 g、制何首烏15 g、當(dāng)歸15 g、川續(xù)斷20 g、淫羊藿12 g、鎖陽10 g、懷牛膝15 g、山茱萸15 g、巴戟天10 g、紫石英15 g、炒杜仲12 g、阿膠10 g、黨參15 g。

黃教授以圣愈湯為主方根據(jù)患者體質(zhì)以及生理周期變化，采取補(bǔ)陰、補(bǔ)陽、補(bǔ)氣、補(bǔ)血等方法使患者身體達(dá)到?jīng)_和之狀態(tài)，大大的提高了懷孕的機(jī)率。

2.2 辨五臟盈虧同調(diào)法

(1)心氣虛心神不寧，患者氣短，胸悶，嘆氣，惕惕然面色少華，在序貫方劑的基礎(chǔ)上加入遠(yuǎn)志、茯神、西洋參、炒酸棗仁等品以求心氣充足心神安定。(2)肝者疏泄之本藏也，肝氣不舒者常常伴有噯氣、脅痛、乳脹、月經(jīng)失調(diào)而不孕者，以上方劑中加入柴胡、香附、香櫞皮、郁金等品可起到佳效。(3)脾虛之患者后天不足也，其面色少華，氣血分散，常常伴有厭食、便溏、乏力胎孕不固，無胎心等癥，常常以序貫本方加入健脾利濕和中之品，如:白術(shù)、白扁豆、砂仁、白豆蔻以補(bǔ)后天而固護(hù)三歧。(4)肺者主一身之大氣，治節(jié)出焉，肺氣一虛則天日不明，人體一切節(jié)律將隨之紊亂，患者常有逆氣，月經(jīng)失調(diào)，排卵異常等癥，黃教授常應(yīng)用西洋參、杏仁、桑白皮、桑葉加減，應(yīng)用于肺不治節(jié)而造成的不孕。(5)腎者先天之本，一身元?dú)庵?，三歧之起點(diǎn)，其陽虛則畏寒，肢冷，少腹虛寒，其陰虛則潮熱盜汗，胎孕不固，其精不足則頹廢、失神、皆難成孕之由，腎陽虛者黃教授應(yīng)用鹿角膠、細(xì)辛、肉桂等品補(bǔ)陽，陰虛則加入生地黃、知母、牡丹皮等藥養(yǎng)陰，腎精不足則應(yīng)用黃精、制何首烏、枸杞子等品養(yǎng)精助孕。

2.3 重視心理疏導(dǎo)工作

黃教授非常重視對(duì)病人的心理疏導(dǎo)，并認(rèn)為心理疏導(dǎo)對(duì)本病治療和預(yù)防有著至關(guān)重要的意義。若患者心情緊張，盼子心切，思慮過度，情緒抑郁，肝氣不舒，則氣血不暢，終使瘀血積阻胞絡(luò)，不能攝精成孕［3］。黃教授在臨床上通過對(duì)患者傾聽、鼓勵(lì)、耐心解釋、同情等方法使患者正確的認(rèn)識(shí)該病，達(dá)到肝氣調(diào)達(dá)之目的，注意幫助患者解除緩解心理壓力和緊張情緒，再結(jié)合藥物治療以達(dá)到事半功倍之療效。

3 病案舉例

患者，女，35 歲，已婚。患者結(jié)婚3年未能生育而前來就診。緣于數(shù)年前曾有妊娠史，人工流產(chǎn)后繼發(fā)盆腔炎的既往史，患者有正常性生活也未采取避孕措施，男方各項(xiàng)檢查正常，精液常規(guī)正常，無生育障礙的可能?，F(xiàn)癥見月經(jīng)失調(diào)，時(shí)而三個(gè)月一行，時(shí)而一月再行，經(jīng)來少腹脹痛，經(jīng)時(shí)多時(shí)少，色淡，性交腹痛，下腹部有壓痛，白帶多色淡，且質(zhì)清稀有腥味。腰膝酸軟，苔白膩，脈弦沉澀。經(jīng)后行輸卵管通液術(shù)，有少許阻力，回流8 ml，提示輸卵管通而不暢;女方檢查基礎(chǔ)體溫單向，B 型超聲提示輸卵管積水，后穹隆少許積液，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育不正常。診其為繼發(fā)性不孕癥。辨證:三歧辨證屬督脈陽氣不足，五臟辨證屬腎陽虛衰，治法以三歧同補(bǔ)兼溫腎陽之法，處方如下:菟絲子15 g、女貞子15 g、枸杞子15 g、當(dāng)歸15 g、制何首烏15 g、熟地黃15 g、黃精15 g、黨參15 g、益母草15 g、川續(xù)斷20 g、懷牛膝15 g、紫河車10 g、淫羊藿10 g、阿膠10 g、月季花10 g、川芎10 g、鹿角膠8 g、肉桂3 g。于患者月經(jīng)后第一周開始應(yīng)用，使用兩周后患者出現(xiàn)惡心、厭食、偏食等現(xiàn)象，查尿人絨毛膜促性腺激素呈陽性，婦科檢查證實(shí)懷孕，黃教授對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑咐其不要緊張，也不要過度興奮，順其自然。繼而應(yīng)用兩固湯:熟地黃15 g、覆盆子12 g、菟絲子15 g、制何首烏15 g、當(dāng)歸15 g、川續(xù)斷20 g、鎖陽10 g、懷牛膝15 g、山茱萸15 g、巴戟天10 g、炒杜仲12 g、阿膠10 g、黨參15 g、砂仁3 g、糯米10 g。服藥兩周后停藥。8 個(gè)月后患者產(chǎn)一男嬰身體健康。

4 討論

黃教授創(chuàng)建的三歧同補(bǔ)序貫療法補(bǔ)充了以往辨證方法的不足，把督脈空虛作為婦人不孕的重點(diǎn)病因病機(jī)，一改歷代醫(yī)家只重視沖任的觀點(diǎn)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論創(chuàng)制序貫療法和基礎(chǔ)方劑，應(yīng)用于月經(jīng)不調(diào)和不排卵的不孕患者療效顯著，同時(shí)黃教授從傳統(tǒng)治療不孕的方法中汲取營(yíng)養(yǎng)，重視五臟同調(diào)法治療不孕，尤其是黃教授重視心、肺兩臟對(duì)不孕的影響實(shí)屬創(chuàng)造性應(yīng)用，為中醫(yī)病機(jī)學(xué)研究拓展了空間，黃教授重視身心醫(yī)學(xué)的研究成果和發(fā)展動(dòng)向，對(duì)情緒心理因素造成的不孕格外重視，在臨床上采取有效的疏導(dǎo)如共情、轉(zhuǎn)移、傾聽等方法對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，進(jìn)而取得良好療效。綜上所述，不孕是一種綜合因素造成的疾病，黃教授亦采取綜合性的方法加以治療，把辨證論治的中醫(yī)思想貫穿于治療始終，全面把握疾病本質(zhì)，故應(yīng)之如桴鼓，療效如神。

［1］方云蕓，黃金珠，馬潔，等.右歸丸對(duì)雄激素致排卵障礙型不孕大鼠血清E2、T 和IGF-1 的水平影響［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3(3):194-197.

［2］任豪，喻國(guó)華.喻文球治療不育癥經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2008，49(3):205-206.

［3］李漢青.中醫(yī)對(duì)不孕癥的認(rèn)識(shí)和治療癥的認(rèn)識(shí)和治療［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2008，1(3):13-14.