董園莉 王少杰 趙紅霞 李玫 段振靜 周玥琲

復發(fā)性泌尿系感染(recurrent urinary tract infection，rUTI)是指在一年內發(fā)作3 次以上或6 個月內發(fā)作2 次以上的泌尿系感染［1］。該病初起多表現(xiàn)為膀胱濕熱證，患者由于長期使用多種抗生素或苦寒、清利中藥，極易由單純濕熱證轉化為寒熱錯雜證［2］。寒熱錯雜型rUTI 病程長、易反復發(fā)作，其證候分布特點可受到年齡等多種混雜因素的影響［3］。因此對寒熱錯雜型rUTI 證候分布影響因素的研究具有重要臨床意義，有助于客觀指導臨床針對性用藥。本文對寒熱錯雜型rUTI 根據(jù)伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程及病情輕重分層后的中醫(yī)證候分布特點進行了初步探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2010年7月至2013年7月北京大學人民醫(yī)院門診或住院診斷為寒熱錯雜證的復發(fā)性泌尿系感染患者240例，其中，糖尿病患者和非糖尿病患者各120例，男性85例，年齡(62.30±4.33)歲，女性155例，年齡(61.44±4.57)歲。

1.2 西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準

西醫(yī)診斷標準:參照1985年第二屆全國腎臟病學術會議制定的泌尿系統(tǒng)感染診斷標準［4］。糖尿病符合1999年WHO 診斷標準［5］。

中醫(yī)辨證標準:寒熱錯雜證的診斷標準參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］。

1.3 納入標準與排除標準

納入標準:(1)符合西醫(yī)診斷標準;(2)符合寒熱錯雜證的中醫(yī)辨證標準;(3)神志清醒，思維及語言表達能力正常者;(4)患者已簽有知情同意書。

排除標準:(1)尿道綜合征(尿頻—排尿困難綜合征):女性患者有明顯的排尿困難、尿頻，但無發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀，多次尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)＜105/ml，尿中紅、白細胞數(shù)增加不明顯(＜10/HP);(2)乳糜尿、膀胱癌、腎結核及各種結石的病例;(3)血肌酐＞442 μmol/L 的慢性腎炎病例;(4)因尿路解剖畸形而發(fā)病的病例;(5)年齡小于18 歲或大于85 歲的病例;(6)妊娠或哺乳期婦女;(7)不愿意合作者(指不能按規(guī)定填寫中醫(yī)證候調查表者)及精神病患者;(8)合并有心血管等嚴重原發(fā)性疾病的患者。

1.4 觀察指標與方法

入組后分別行1 次尿常規(guī)、尿細菌學檢查，并參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］判定寒熱錯雜證主癥:尿頻不暢，解時刺痛;次癥:腰酸乏力，午后低熱，手足煩熱，心煩，下肢冷，口干口苦。舌質紅，苔薄黃，脈細數(shù);具備主癥+次癥2 項或2 項以上，結合舌、脈即可診斷。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，將癥狀按輕重程度用－、+、+ +、+ + + 四個等級表示，主癥賦分0、2、4、6 分，次癥賦分0、1、2、3 分，病情輕重分級規(guī)定:尿頻尿急、尿痛主癥≥4分為重，主癥2 分為輕。根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候分布。將240例寒熱錯雜型rUTI 患者按伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程及病情輕重進行分層，分別比較不同分層下各組的中醫(yī)證候分布和證候積分。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分層證候分布情況比較

2.1.1 以不同伴發(fā)疾病分層的證候分布比較 除尿頻尿急、尿痛主癥外，寒熱錯雜型rUTI 患者的證候分布比率從高到低依次為:下肢冷、乏力、腰酸、心煩、口干、口苦、發(fā)熱。將伴發(fā)糖尿病組和不伴發(fā)糖尿病組的證候分布比率分別進行χ2檢驗，伴發(fā)糖尿病組的乏力、腰酸、心煩、口干的證候分布比率高于不伴發(fā)糖尿病組，而下肢冷的分布比率低于不伴發(fā)糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)，見表1。

2.1.2 以不同病程分層的證候分布比較 將病程1年以下組和病程1年以上組的證候分布比率分別進行χ2檢驗，病程1年以下組的口苦、發(fā)熱的證候分布比率高于病程1年以上組，而下肢冷、乏力、腰酸的分布比率低于病程1年以上組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)，見表2。

2.1.3 以不同病情分層的證候分布比較 將病情輕組和病情重組的證候分布比率分別進行χ2檢驗，病情輕組的下肢冷、乏力的證候分布比率高于病情重組，而心煩、口苦、發(fā)熱的分布比率低于病情重組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表1 不同伴發(fā)疾病的證候分布比較［n(p/%)］

表2 不同病程的證候分布比較［n(p/%)］

表3 不同病情的證候分布比較［n(p/%)］

2.2 分層證候積分比較

將按照伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程、不同病情分層的層內兩組的證候積分分別進行t 檢驗，結果顯示，按照伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程、不同病情分層的證候積分的差別均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表4。

表4 分層證候積分比較(±s)

表4 分層證候積分比較(±s)

注:P 值為按照不同分層分別組內比較，aP＜0.01

分層分組例數(shù) 證候積分伴發(fā)疾病伴發(fā)糖尿病組不伴發(fā)糖尿病組120 120 9.69±3.15a 11.64±2.96病程病程1年以下組病程1年以上組114 120 11.40±3.04a 9.73±3.14病情主癥2 分以下組主癥4 分以上組146 88 8.75±2.29a 11.64±3.34

3 討論

寒熱錯雜型rUTI 具有病程長、易反復發(fā)作的特點，屬中醫(yī)學“淋證”范疇，其證候分布特點受到年齡等混雜因素的影響［3］。證候診斷對于臨床研究極為重要，在研究開始時可作為類證鑒別或剔除病例的依據(jù)，而研究結束時各項證候積分指數(shù)的變化通常作為療效評價的依據(jù)。臨床研究中由于未經(jīng)過大樣本臨床流行病學的驗證，僅以復方制劑的主治證候指導一個證候制定判定標準會影響證候診斷標準的客觀性和科學性［8］。本研究分別以伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程、不同病情分層研究寒熱錯雜型rUTI的中醫(yī)證候分布特點，以客觀指導臨床針對性用藥，進而提高臨床療效。

3.1 伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病的證候分布

糖尿病患者蛋白質合成功能減弱，分解代謝加速，組織修復能力和抵抗力降低，易發(fā)生泌尿系感染［9］，臨床中糖尿病患者患泌尿系感染的發(fā)生率可達26.7%［10］，其感染風險較正常人高10 倍左右［11］，且部分患者可表現(xiàn)為起病隱匿的無癥狀性菌尿［12］。由于糖尿病病程較長，燥熱之邪傷害氣陰，可導致陰虧于內、熱結于下。本研究中伴發(fā)糖尿病組的寒熱錯雜型rUTI 患者的中醫(yī)證候分布以陰虧于內的癥狀為主，符合疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。結合證候積分比較，其rUTI 主癥的發(fā)生率低于不伴發(fā)糖尿病組，而以陰虧于內的次癥為主，從而導致證候積分降低，該結果可指導該類疾病臨床研究中證候療效判定標準的制定。

3.2 不同病程的證候分布

rUTI 患者隨著病程延長逐漸由單純濕熱證向寒熱錯雜證轉變，臨床可表現(xiàn)為伴或不伴尿頻、尿急、尿痛等濕熱證候，常以下肢冷、畏寒、失眠等主訴就診，rUTI 病程長，濕熱毒邪隨時間推移與氣血相搏結益甚，久而成“毒”。毒邪滯于絡脈，陽氣不達四末，則出現(xiàn)下肢冷、畏寒等陰盛內寒癥狀［13］。本組病例中病程1年以下組以濕熱內蘊癥狀明顯，而病程1年以上組則表現(xiàn)為內寒陰盛癥狀突出，符合寒熱錯雜型rUTI 隨病程延長的證候演變規(guī)律。結合證候積分比較，病程1年以下患者由于熱盛明顯導致rUTI 主癥賦分較高，而病程1年以上組則以內寒陰盛癥狀突出而造成總體證候積分下降，提示臨床中可針對不同病程進行證候療效分層研究，提高證候療效評價的客觀性。

3.3 不同病情的證候分布

隨著rUTI 的病程延長，濕熱毒邪與氣血相搏結更甚，則下肢冷、乏力等陰盛內寒癥狀明顯，可表現(xiàn)為伴或不伴有尿頻、尿急、尿痛等濕熱癥狀。由于本研究以rUTI 主癥尿頻、尿急、尿痛等濕熱證的賦分高低作為病情輕、重的評價標準，主癥賦分較低的患者可對應為病程較長的患者，該部分患者由于濕熱證候不明顯而主癥賦分反而降低，可指導臨床研究中針對不同病情分層研究該病的病情輕重評價標準。

本研究結果表明，不同伴發(fā)疾病、不同病程、病情輕重的寒熱錯雜型rUTI 的證候分布各有特點。因此，以不同伴發(fā)疾病、病程、病情分層研究寒熱錯雜型rUTI，有助于客觀指導寒熱錯雜型rUTI 的針對性用藥，提高臨床療效。

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