徐家欽，邱勛永，潘云川，梁尊鴻

(海南省人民醫(yī)院燒傷與皮膚修復(fù)外科，海南 ?？?570311)

游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)頭部電燒傷創(chuàng)面

徐家欽，邱勛永，潘云川，梁尊鴻

(海南省人民醫(yī)院燒傷與皮膚修復(fù)外科，海南 ?？?570311)

目的探討游離股前外側(cè)穿支皮瓣在頭部電燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用。方法回顧性分析應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)4例電燒傷患者頭部電燒傷創(chuàng)面的治療方法及其臨床效果。結(jié)果4例股前外側(cè)穿支皮瓣順利成活，頭部外形恢復(fù)良好。結(jié)論應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)頭部電燒傷創(chuàng)面，供瓣區(qū)損傷小，無需損傷主干血管，組織塊合適，無需二期修薄，縮短治療周期有重要的意義。

頭部；電燒傷；股前外側(cè)動脈；穿支皮瓣

頭部電燒傷易造成大面積頭皮全層燒傷和顱骨不同程度外傷、壞死，甚至缺損，早期修復(fù)困難。傳統(tǒng)治療方法多行顱骨鉆孔培養(yǎng)肉芽組織二期植皮修復(fù)，住院時(shí)間長、費(fèi)用高，易造成骨髓炎等，同時(shí)外形效果欠佳。我科自2010年3月至2013年11月對4例電燒傷患者的頭部電燒傷創(chuàng)面選用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的治療方法，現(xiàn)將其臨床治療效果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組4例，均為男性；年齡13～56歲；致傷原因?yàn)?80～10萬V電燒傷損傷；受損部位為額顳部、頂部和枕部。缺損面積為6 cm×8 cm～15 cm×12 cm，均顱骨外露，其中3例伴有顱骨壞死。選用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，其中3例選用左側(cè)股前外側(cè)穿支皮瓣，1例選用右側(cè)股前外側(cè)穿支皮瓣。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)創(chuàng)面處理對頭部電燒傷創(chuàng)面行切痂，完全徹底清除變性壞死組織，可保留部分變性顱骨。其中1例顱骨變性壞死發(fā)黑，面積大；另外1例顱骨顱骨變性壞死、部分缺損，合并顱骨下、硬腦膜外感染，給予鉆孔，鑿除顱板，徹底擴(kuò)創(chuàng)，行封閉負(fù)壓治療10 d后形成新鮮肉芽組織創(chuàng)面，二期選用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。在應(yīng)用型穿支皮瓣修復(fù)前，受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)后分離就近一側(cè)顳淺動脈、靜脈，以備吻合。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)、切取及移植游離股前外側(cè)穿支皮瓣的設(shè)計(jì)、切取及移植：術(shù)前常規(guī)用超聲多普勒探測儀探測股外側(cè)動脈降支穿支點(diǎn)，基本在髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點(diǎn)范圍，依創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣，切開皮膚達(dá)深筋膜后切開外側(cè)闊筋膜，分離尋找出股外側(cè)動脈降支血管。在5倍顯微鏡下分離穿支血管，確認(rèn)穿支點(diǎn)，分離穿支血管蒂，以穿支點(diǎn)為中心，按原設(shè)計(jì)切取皮瓣，必要時(shí)在顯微鏡下修除脂肪。保留真皮下淺筋膜血管網(wǎng)及筋膜層脂肪，0.5～1.0 cm，保留筋膜系帶及其血管。觀察皮瓣血運(yùn)正常，結(jié)扎穿支血管根部，離斷血管，將皮瓣移植于頭部創(chuàng)面，穿支動脈、靜脈分別與就近一側(cè)顳淺動脈、靜脈吻合。皮膚全層縫合固定，皮瓣下放置高負(fù)壓引流管引流，供瓣區(qū)在同側(cè)大腿取刃厚皮移植修復(fù)，供瓣區(qū)小者直接拉攏縫合修復(fù)創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后治療及護(hù)理術(shù)后皮瓣受區(qū)應(yīng)用烤燈烘照保溫(距離約50 cm以上)，絕對避免皮瓣蒂部受壓，開窗觀察皮瓣血運(yùn)情況并記錄；應(yīng)用前列地爾、罌粟堿擴(kuò)張微血管，術(shù)后3 d停用；依術(shù)前創(chuàng)面感染情況可根據(jù)藥敏選用抗生素抗感染治療，必要時(shí)對癥處理，避免疼痛引起的血管痙攣；術(shù)后48 h內(nèi)拔除高負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

本組4例游離股前外側(cè)穿支皮瓣完全成活，其中1例皮瓣移植后4 h即出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端約1 cm瘀斑，經(jīng)過應(yīng)用肝素鈉稀釋液清洗創(chuàng)緣讓其滲血引流，術(shù)后48 h皮瓣遠(yuǎn)端瘀斑消退，皮瓣完全成活，其余皮瓣沒有發(fā)生血管危象，皮瓣全部成活，3例傷口一期愈合，1例發(fā)生小的皮緣表淺感染，經(jīng)換藥后逐漸愈合。術(shù)后隨訪3～18個月，皮瓣外形美觀，皮瓣質(zhì)地、厚薄及顏色均較好，皮瓣無臃腫，不需二期修整，術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣下瘺道、潰瘍，取得了較滿意的治療效果。供區(qū)愈合良好，未見明顯的功能障礙，但手術(shù)切口瘢痕愈合，尤以植皮者為甚。

3 討論

3.1 頭部電燒傷特點(diǎn)電燒傷是電流在人體內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)產(chǎn)生熱力，造成組織蛋白凝固或炭化，同時(shí)可伴有相應(yīng)血管的血栓形成等，常具有燒傷程度深、范圍廣的特點(diǎn)。所導(dǎo)致的深部組織損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過皮膚入口處，其原因是電流所造成的局部血管損傷會進(jìn)一步造成其供血組織缺血壞死，軟組織壞死脫落后常導(dǎo)致深部骨組織外露[1-2]。頭部電燒傷常出現(xiàn)顱骨外露、缺損，并壞死感染，傳統(tǒng)治療方法是鉆骨引髓，待肉芽生長后二期植皮[3]。此方法簡單，但療程較長，易產(chǎn)生并發(fā)癥，而且愈合后的創(chuàng)面易破潰或形成慢性潰瘍。此外還可以采用鄰位軸型(肌)皮瓣及吻合血管的大網(wǎng)膜加皮片或肌皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)[4]。這些方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面能及時(shí)得到有血循環(huán)組織覆蓋，壞死顱可以保留；手術(shù)一次完成，病程縮短，但這些方法都對供區(qū)造成巨大損傷，需二期手術(shù)修薄。

3.2 本組病例應(yīng)用的穿支皮瓣解剖學(xué)依據(jù)股前外側(cè)穿支皮瓣的解剖學(xué)依據(jù)：江奕恒等[5]通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，源于旋股外側(cè)動脈的皮穿支(外徑大于0.5 mm) 4～7支，皮穿支穿越深筋膜后主要發(fā)出3種一級分支：①發(fā)出短分支與股前外側(cè)皮神經(jīng)前皮支的伴隨血管相連；②發(fā)出直接皮分支[外徑(0.5±0.1)mm]，淺出直接進(jìn)入真皮下血管叢，在血管發(fā)出點(diǎn)1.5～2.0 cm范圍內(nèi)連接真皮下血管叢，同時(shí)有皮神經(jīng)分支伴行；③發(fā)出向后下行走在淺筋膜層的筋膜支，以髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點(diǎn)O點(diǎn)為界，把股前外側(cè)區(qū)劃分為兩個區(qū)，O點(diǎn)以上為近側(cè)區(qū)，O點(diǎn)以下為遠(yuǎn)側(cè)區(qū)。本組4例患者中，我們在切取股前外側(cè)皮瓣時(shí)發(fā)現(xiàn)該穿支穿出深筋膜后走向：(1)大部分分支直接穿深筋膜至皮膚真皮層，另有小部分分支沿深筋膜走行一段后，以更小的分支進(jìn)入皮膚；(2)穿支穿過深筋膜后不直接至真皮內(nèi)，而是沿深筋膜走行至較遠(yuǎn)處逐漸進(jìn)入皮內(nèi)。這兩種情況雖都符合樹枝狀血管三維結(jié)構(gòu)，但在修薄穿支皮瓣時(shí)應(yīng)避開穿支在深筋膜淺層走行段，否則影響皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)。因此皮瓣的遠(yuǎn)端1/3直接在淺筋膜層切取，皮瓣的近端2/3由淺至深呈錐形逐層到達(dá)闊筋膜下。穿支入深筋膜處保留小部分闊筋膜于皮瓣，此時(shí)皮瓣僅通過穿支血管與主干相連，觀察血運(yùn)，進(jìn)一步修薄皮瓣，在5倍顯微鏡下從近蒂部開始用剪刀逐漸修薄皮瓣之皮下脂肪層，保留穿支的較大分支于淺筋膜。本組4例游離薄型穿支皮瓣成活良好。

3.3 游離股前外側(cè)穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)游離的應(yīng)用是顯微外科技術(shù)皮瓣移植發(fā)展的新熱點(diǎn)與趨勢，符合受區(qū)修復(fù)重建良好、供區(qū)損傷破壞小的組織移植原則。通過本組病例的應(yīng)用，我們體會到游離薄型穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是：①穿支血管解剖恒定，以肌間隙穿支多見。②設(shè)計(jì)靈活，只要將穿支血管設(shè)計(jì)在皮瓣蒂部即可保證皮瓣的切取成功。③不損傷供區(qū)主干血管，皮支血管分離相對簡單，手術(shù)操作比較安全。④不切取肌肉，不影響運(yùn)動功能；不切取深筋膜，供區(qū)損傷少，不破壞供區(qū)外形。⑤可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織，剔除皮下脂肪將皮瓣做薄，極大地提高了美觀效果，解決多次手術(shù)修薄的問題；⑥減少住院次數(shù)和時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，減少患者痛苦。缺點(diǎn)：血管吻合顯微技術(shù)要求高，皮瓣血管蒂相對較短，必要時(shí)可能需要移植血管橋接。

3.4 注意事項(xiàng)通過本組病例應(yīng)用游離薄型穿支皮瓣，為保證手術(shù)成功及術(shù)后皮瓣成活良好，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿支血管相對恒定，但不排除解剖變異的可能，術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測并標(biāo)記穿支點(diǎn)；②皮瓣切取，斷蒂前松止血帶觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)；③術(shù)中分離血管穿支、修薄皮瓣時(shí)動作輕柔，注意觀察穿支走向，避免損傷穿支血管；④在修薄時(shí)應(yīng)在松止血帶下，有助于觀察皮瓣邊緣及遠(yuǎn)端血運(yùn)；⑤術(shù)后皮瓣受區(qū)應(yīng)用烤燈烘照保溫，絕對避免皮瓣蒂部受壓，開窗觀察皮瓣血運(yùn)情況，并記錄；⑥術(shù)后擴(kuò)張血管，加強(qiáng)抗感染、抗凝血、抗痙攣治療；⑦術(shù)后在皮瓣下放置高負(fù)壓引流管，充分引流，避免皮瓣下積血而影響皮瓣成活，同時(shí)在負(fù)壓作用下皮瓣與創(chuàng)基充分粘附，有利于皮瓣與創(chuàng)基之間的生長、修復(fù)。

[1]鄭季南,鄭文盅,徐新華,等.肩胛皮瓣游離移植修復(fù)重度電燒傷8例[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):144-145.

[2]徐靖華,張磊,趙學(xué)忠.電燒傷的特點(diǎn)及治療方法[J].河南外科學(xué)雜志,2008,14(1):61.

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R644

B

1003—6350（2014）17—2597—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1015

2014-06-04)

海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號：811189）

徐家欽。E-mail：chenbb999@163.com