李向新+趙西耀+袁敏+余飛

[關(guān)鍵詞] 凝視麻痹；腦梗死；靜脈溶栓

中圖分類號：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009_816X

（2013）01_0080_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.01.33

凝視麻痹是兩側(cè)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)，是急性腦血管病早期常見的體征之一[1]

，在急性腦梗死中可與意識障礙?偏癱體征出現(xiàn)不同的組合?我們對18例有凝視麻痹體征

的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療臨床資料分析，旨在研究凝視麻痹體征在急性腦梗死患者早

期靜脈溶栓治療中的意義?

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性收集2011年1月至2013年6月在我院住院的有凝視麻痹體征急性腦梗

死靜脈rtPA溶栓治療患者18例，年齡45～80（65.2±14.7）歲，男11例，女7例?溶栓

病例符合中國急性缺血性腦卒中診治指南建議標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）年齡18～80歲；（2）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過2小時(shí)且比較嚴(yán)重（NIHSS 4～27

分）；（3）發(fā)病在3小時(shí)（2010年3月以前）或4.5小時(shí)（2010年3月指南發(fā)布以后），頭顱

CT已排除顱內(nèi)出

血；（4）患者家屬簽署知情同意書?排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱內(nèi)出血；近3個(gè)月有頭顱外

傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫

部位的動(dòng)脈穿刺；（2）近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史?但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征

者除外；（3）嚴(yán)重心?腎?肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；（4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外

傷的證據(jù)；（5）已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療；（6）血小板計(jì)數(shù)<1

00 000/mm3，血糖<2.7mmol/L?

1.2 治療方法：靜脈溶栓藥物rtPA為德國勃林格英格翰國際公司生產(chǎn)（商品名愛通立），

規(guī)格50mg/支的干粉制劑?按0.9mg/kg體質(zhì)量換算出總量，其中10%予以1分鐘內(nèi)靜脈推注

，余下持續(xù)靜滴1小時(shí)?

1.3 療效判定：溶栓24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)體征變化，靜滴溶栓藥物期間每30分鐘，此后

每小時(shí)記錄凝視麻痹?意識水平?肢體肌力?面癱及構(gòu)音障礙評分?判定上述項(xiàng)目以美國國

立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分標(biāo)準(zhǔn)[3]為依據(jù)，其中凝視麻痹評分：0分～

正常?1分～

部分凝視?2分～被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹?意識水平評分：0分～清醒，反應(yīng)敏銳?1分～

嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令，回答問題或有反應(yīng)?2分～僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)

，或完全無反應(yīng)?各項(xiàng)目判定改善標(biāo)準(zhǔn)以NIHSS評分減少1分或以上，并立即記錄其改善時(shí)距

溶栓開始時(shí)間?溶栓治療后24小時(shí)記錄NIHSS評分，并行頭顱CT復(fù)查，并按Pullicino等提出

的計(jì)算方法計(jì)算梗死體積，梗死體積（ml）=長（cm）×寬（cm）×陽性掃描層數(shù)×π/6（依頭部CT

片計(jì)算）評定?溶栓治療1周內(nèi)安排頭顱MRI檢查?溶栓治療后第30天進(jìn)行改良Rankin評分（mR

S）評定神經(jīng)功能能力并記錄分值：0分～完全無癥狀?1分～盡管有癥狀，但無明顯功能障礙

，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)?2分～輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助能

照顧自己的事物?3分～中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助?4分～重度殘疾，不能

獨(dú)立行走?5分～嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便失禁?6分～死亡?

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表達(dá)，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.

05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié)果

2.1 一般情況：18例患者接受靜脈rtPA治療，溶栓前NIHSS 4～22分，平均（12.2±6.5

）分，發(fā)病至溶栓時(shí)間（242.2±95.8）分鐘?既有高血壓病史5例，有高血壓并心房顫動(dòng)

病史2例，高血壓并糖尿病2例，心房顫動(dòng)6例，心臟瓣膜病1例?18例患者入院1周

內(nèi)行頭顱MRI檢查明確梗死病灶，病灶多呈跨皮層及皮層下病變，主要病灶在基底節(jié)區(qū)13例

?顳頂葉4例?腦干1例?

2.2 神經(jīng)體征改善情況比較：18例患者均有凝視麻痹，其中凝視麻痹合并意識障礙16例，

溶栓用藥過程中（溶栓開始1小時(shí)內(nèi)）凝視麻痹有改善15例，同時(shí)伴有其它神經(jīng)體征的改善

，凝視麻痹無改善3例?對前者溶栓用藥過程中凝視麻痹有改善15例患者，我們將意識水平

改善時(shí)間和肢體運(yùn)動(dòng)改善時(shí)間分別與凝視麻痹改善時(shí)間組間比較，見表1?

3 討論

眼球的正常運(yùn)動(dòng)為雙側(cè)眼球的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，受大腦額中回后部皮質(zhì)側(cè)視中樞與腦干的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)

中樞調(diào)節(jié)，理論上在上述通路出現(xiàn)損害時(shí)就可以出現(xiàn)凝視麻痹體征，但研究發(fā)現(xiàn)[4]

在急性腦卒中病例中凝視麻痹體征是涉及一個(gè)以上區(qū)域包括皮層和皮層下結(jié)構(gòu)的大梗死的

一個(gè)指標(biāo)?本組靜滴rtPA時(shí)凝視麻痹無改善組梗死面積平均達(dá)（41.3±5.2）ml支持其觀

點(diǎn)?凝視麻痹體征常伴有意識改變，本組病例18例有凝視麻痹的腦梗死病例中有意識障礙16endprint

例，占88.9%?國內(nèi)學(xué)者分析104例病例在腦梗死急性期出現(xiàn)凝視麻痹?意識障礙和

嚴(yán)重偏癱等組合，提示預(yù)后不良[5]?

在腦梗死發(fā)病4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)靜脈rtPA溶栓治療是目前恢復(fù)腦血流最重要的措施，能有效

搶救半暗帶腦組織[2]?在18例有凝視麻痹體征腦梗死患者靜脈溶栓治療中我們觀

察到15例

早期有改善，其改善時(shí)間與肢體運(yùn)動(dòng)改善時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為凝視麻痹改善早

于

肢體功能等癥狀的恢復(fù)，究其原因可能是有效溶栓時(shí)鄰近半暗帶區(qū)的額葉側(cè)視中樞腦組

織率先恢復(fù)了血供?我們同時(shí)看到，凝視麻痹體征改善組與無改善組比較，梗死體積顯著較

小，患者1個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)較好mRS評分（2.1±1.3），我們推測可能與溶栓窗口期有

效開

放腦組織血供，中心梗死病灶減小有關(guān)?數(shù)據(jù)顯示在靜脈溶栓治療中凝視麻痹體征改善時(shí)間

與意識水平?面癱及構(gòu)音癥狀改善比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但凝視麻痹體征客觀?簡單?明了

（0分～正常，1分～部分凝視，2分～被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹），而意識水平等體征的判

斷常受到環(huán)境?方言及患者情緒等干擾，因此凝視麻痹體征變化較好體現(xiàn)神經(jīng)功能變化的轉(zhuǎn)

歸，可以作為早期判定溶栓有效的指標(biāo)?

本組病例數(shù)量偏少，今后有待臨床進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)收集?我們認(rèn)為凝視麻痹體征在急性腦

梗死中較常見，其出現(xiàn)對腦梗死病灶定位?早期溶栓治療的觀察及預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義?

參考文獻(xiàn)

[1]Lippincon W. Eye movement control. normal and diseased[J]. Curr O

pin Neurol，2000，18（1）：83-113.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺

血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：148.

[3]Adams H， Davis P， Leira E， et al. Baseline NIH Stroke Score strongly pred

ict outcome after stroke，A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Trea

tment（TOAST）[J]. Neurology，1999，53（1）：126-131.

[4]Singer OC， Humpich MC， Lamfs H， et al. Conjugate eyedeviation in acute stro

ke： incidence， hemispheric asymmetry，and lesion pattern[J]. Stroke，2006，37（11）

：2726-2732.

[5]馬惠姿，李鴻培.凝視麻痹在急性腦血管病中的臨床意義附104例分析[J].中風(fēng)與神

經(jīng)疾病雜志，2003，98（4）：353-354.endprint

例，占88.9%?國內(nèi)學(xué)者分析104例病例在腦梗死急性期出現(xiàn)凝視麻痹?意識障礙和

嚴(yán)重偏癱等組合，提示預(yù)后不良[5]?

在腦梗死發(fā)病4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)靜脈rtPA溶栓治療是目前恢復(fù)腦血流最重要的措施，能有效

搶救半暗帶腦組織[2]?在18例有凝視麻痹體征腦梗死患者靜脈溶栓治療中我們觀

察到15例

早期有改善，其改善時(shí)間與肢體運(yùn)動(dòng)改善時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為凝視麻痹改善早

于

肢體功能等癥狀的恢復(fù)，究其原因可能是有效溶栓時(shí)鄰近半暗帶區(qū)的額葉側(cè)視中樞腦組

織率先恢復(fù)了血供?我們同時(shí)看到，凝視麻痹體征改善組與無改善組比較，梗死體積顯著較

小，患者1個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)較好mRS評分（2.1±1.3），我們推測可能與溶栓窗口期有

效開

放腦組織血供，中心梗死病灶減小有關(guān)?數(shù)據(jù)顯示在靜脈溶栓治療中凝視麻痹體征改善時(shí)間

與意識水平?面癱及構(gòu)音癥狀改善比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但凝視麻痹體征客觀?簡單?明了

（0分～正常，1分～部分凝視，2分～被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹），而意識水平等體征的判

斷常受到環(huán)境?方言及患者情緒等干擾，因此凝視麻痹體征變化較好體現(xiàn)神經(jīng)功能變化的轉(zhuǎn)

歸，可以作為早期判定溶栓有效的指標(biāo)?

本組病例數(shù)量偏少，今后有待臨床進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)收集?我們認(rèn)為凝視麻痹體征在急性腦

梗死中較常見，其出現(xiàn)對腦梗死病灶定位?早期溶栓治療的觀察及預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義?

參考文獻(xiàn)

[1]Lippincon W. Eye movement control. normal and diseased[J]. Curr O

pin Neurol，2000，18（1）：83-113.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺

血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：148.

[3]Adams H， Davis P， Leira E， et al. Baseline NIH Stroke Score strongly pred

ict outcome after stroke，A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Trea

tment（TOAST）[J]. Neurology，1999，53（1）：126-131.

[4]Singer OC， Humpich MC， Lamfs H， et al. Conjugate eyedeviation in acute stro

ke： incidence， hemispheric asymmetry，and lesion pattern[J]. Stroke，2006，37（11）

：2726-2732.

[5]馬惠姿，李鴻培.凝視麻痹在急性腦血管病中的臨床意義附104例分析[J].中風(fēng)與神

經(jīng)疾病雜志，2003，98（4）：353-354.endprint

例，占88.9%?國內(nèi)學(xué)者分析104例病例在腦梗死急性期出現(xiàn)凝視麻痹?意識障礙和

嚴(yán)重偏癱等組合，提示預(yù)后不良[5]?

在腦梗死發(fā)病4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)靜脈rtPA溶栓治療是目前恢復(fù)腦血流最重要的措施，能有效

搶救半暗帶腦組織[2]?在18例有凝視麻痹體征腦梗死患者靜脈溶栓治療中我們觀

察到15例

早期有改善，其改善時(shí)間與肢體運(yùn)動(dòng)改善時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為凝視麻痹改善早

于

肢體功能等癥狀的恢復(fù)，究其原因可能是有效溶栓時(shí)鄰近半暗帶區(qū)的額葉側(cè)視中樞腦組

織率先恢復(fù)了血供?我們同時(shí)看到，凝視麻痹體征改善組與無改善組比較，梗死體積顯著較

小，患者1個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)較好mRS評分（2.1±1.3），我們推測可能與溶栓窗口期有

效開

放腦組織血供，中心梗死病灶減小有關(guān)?數(shù)據(jù)顯示在靜脈溶栓治療中凝視麻痹體征改善時(shí)間

與意識水平?面癱及構(gòu)音癥狀改善比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但凝視麻痹體征客觀?簡單?明了

（0分～正常，1分～部分凝視，2分～被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹），而意識水平等體征的判

斷常受到環(huán)境?方言及患者情緒等干擾，因此凝視麻痹體征變化較好體現(xiàn)神經(jīng)功能變化的轉(zhuǎn)

歸，可以作為早期判定溶栓有效的指標(biāo)?

本組病例數(shù)量偏少，今后有待臨床進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)收集?我們認(rèn)為凝視麻痹體征在急性腦

梗死中較常見，其出現(xiàn)對腦梗死病灶定位?早期溶栓治療的觀察及預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義?

參考文獻(xiàn)

[1]Lippincon W. Eye movement control. normal and diseased[J]. Curr O

pin Neurol，2000，18（1）：83-113.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺

血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：148.

[3]Adams H， Davis P， Leira E， et al. Baseline NIH Stroke Score strongly pred

ict outcome after stroke，A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Trea

tment（TOAST）[J]. Neurology，1999，53（1）：126-131.

[4]Singer OC， Humpich MC， Lamfs H， et al. Conjugate eyedeviation in acute stro

ke： incidence， hemispheric asymmetry，and lesion pattern[J]. Stroke，2006，37（11）

：2726-2732.

[5]馬惠姿，李鴻培.凝視麻痹在急性腦血管病中的臨床意義附104例分析[J].中風(fēng)與神

經(jīng)疾病雜志，2003，98（4）：353-354.endprint