陳紹稀+呂晶+虞意華+嚴(yán)靜

[摘 要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)甲狀腺激素替代治療心力衰竭伴低T3綜合

征患者的療效?

方法 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed?Web of Science?COCHRANE LIBRAR

Y?中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)?萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2013年6月，同時(shí)追

索納入文章的參考文獻(xiàn)?嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)?提取資料和評(píng)價(jià)質(zhì)量后，應(yīng)用Review

Manager 5.2軟件對(duì)所納入的研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析?

結(jié)果 共納入11篇RCT文獻(xiàn)資料，包括662例心力衰竭伴低T3綜合征患者?M

eta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)治療組相比，甲狀腺素組（甲狀腺激素加常規(guī)治療）的左心室射

血分?jǐn)?shù)（LVEF）和心輸出量（CO）明顯增加（MD=5.16，95%CI=3.11～7.21，P<0.01

；MD=0.55，95%CI=0.33～0.77，P<0.01），評(píng)價(jià)心室舒縮功能的E/A值升高和左心室

舒張末內(nèi)徑（LVDD）降低（MD=0.22，95%CI=0.09～0.34，P<0.01；MD=-4.14，95%CI=

-6.66～-1.61，P<0.01）?

結(jié)論 心力衰竭伴低T3綜合征患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甲狀腺激素可明

顯提高患者的心臟射血功能及改善心室的舒縮功能?

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺激素；心力衰竭；低T3綜合征；Meta分析

中圖分類號(hào)：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009_816X

（2014）01_0022_05

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.01.09

Thyroxine for Heart Function of Patients with Heart Failure Complicating Low T3

syndrome： A Meta_Analysis.

CHEN Shao_xi， LV Jing， YU Yi_hua， et al. Zhejiang Ch

inese Medical University， Zhejiang 310053，China

[Abstract] Objective To systematically assess the curative eff

ect of thyroxine in patients with heart failure complicating low T3 syndrome.

Methods Retrieving

databases including Pubmed， Web of Science， Cochrane Library， CBM， WanFang datab

ase and VIP database. The retrieval time limited from the foundation of databas

e to June 2013. Meantime， references of articles were searched. According to t

he inclusion criterion， relevant articles were screened. After extracting data，

quality of data was assessed， and meta_analysis was performed by RevMan 5.2.

Results A total of 11 RCTs involving 662 patients were included

. The result of meta_an

alyses showed that， compared with the control group， after short_term treatment

with thyroxine， left ventricular ejection fraction （LVEF） and cardiac output （C

O） of the treatment group obviously increased （MD=5.16， 95%CI=3.11～7.21， P

<0.01； MD=0.55， 95%CI=0.33～0.7 P<0.01）. Besides， the evaluation ind

ex of ventricular diastolic function E/A was improved and left ventricular end d

iastolic diameter （LVDD） was decreased （MD=0.22， 95%CI=0.09～0.34，P<0.01

； MD=-4.14， 95%CI=-6.66～-1.61，P<0.01）.

Conclusions Thyroxine based on routine treatment can improve

the heart ejection function and the ventricular diastolic function for patients

with heart failure complicating low T3 syndrome.endprint

[Key words] Thyroid hormones； Heart failure； Low T3 syndrome；

Meta_Analysis

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的最終結(jié)局，心肌收縮力下降使得心排血量不能滿

足機(jī)體代謝的需要，同時(shí)伴有一系列神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能異常，其中甲狀腺激素的變化近

年來倍受關(guān)注?低T3綜合征（又名亞臨床甲狀腺功能減退?正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征）是

指非甲狀腺疾病所致的甲狀腺功能異常?相關(guān)調(diào)查顯示約13%～30%的心衰患者出現(xiàn)甲狀腺功

能異常?心力衰竭時(shí)甲狀腺激素的變化常以單純低T3綜合征為主，其次還可以表現(xiàn)為低T4綜

合征[1]?目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于甲狀腺激素對(duì)心力衰竭伴低T3綜合征患者心功能影響的

研究較多，但各項(xiàng)結(jié)論之間仍存在爭(zhēng)議?本研究收集并篩選國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究資料，采用

Meta分析方法探討甲狀腺激素治療心力衰竭伴低T3綜合征對(duì)改善心功能的臨床療效?

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無論是否采用盲法，發(fā)表

語(yǔ)

種限定為中文和英文?（2）心力衰竭患者伴有低T3綜合征，無甲狀腺原發(fā)疾病及明確的藥

物致甲狀腺功能異常，對(duì)其他伴隨疾病無限制?（3）實(shí)驗(yàn)組心力衰竭常規(guī)藥物治療加甲狀

腺激素治療；對(duì)照組心力衰竭常規(guī)藥物治療或聯(lián)合應(yīng)用安慰劑，兩組患者基礎(chǔ)情況差異無統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義?（4）結(jié)局指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）?心輸出量（CO）?E峰與A峰流速

比值

（E/A值）?左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）?排除文獻(xiàn)：（1）研究類型不確定；（2）文獻(xiàn)

無可用數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)有錯(cuò)誤；（3）重復(fù)的文獻(xiàn)?

1.2 檢索策略：英文檢索詞包括“heart failure”?“therapy”?“thyroxine”?“s

ubclinical hypothyroidism”?“l(fā)ow T3 syndrome”等，外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed?COCHRA

NE LIBRARY?Web of Science檢索方法采用MeSH主題詞檢索?自由詞檢索以及布爾邏輯運(yùn)算

連接詞結(jié)合等方式?中文詞包括“心力衰竭”?“甲狀腺素”?“治療”?“亞臨床甲狀腺

功能減退”?“正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征”?“低T3綜合征”等，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生

物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)?萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)?檢索年份限制在建庫(kù)至2013年6月

?

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)：由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除不符合納入排

除標(biāo)

準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的閱讀全文?明確是否符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，并交叉核對(duì)納

入文獻(xiàn)?如有分歧，討論或聽取第三位研究者意見解決?

對(duì)入選文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad量表?隨機(jī)序列的評(píng)價(jià)：（1）恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)

字或類似方法（2分）?（2）不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法（1分）?（3）

不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號(hào)（0分）?隨機(jī)化隱藏的評(píng)價(jià)：（1）恰當(dāng)：中心或藥

房控制分配方案?或用序列編號(hào)一致的容器?現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制?密封不透光的信封或其他使

臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）?（2）不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表

或其他隨機(jī)分配方案（1分）?（3）不恰當(dāng)：交替分配?病例號(hào)?星期日數(shù)?開放式隨機(jī)號(hào)

碼表?系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施（0分）?（4） 未使用（0分

）?盲法的評(píng)價(jià)：（1）恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分）?（2）不清

楚：試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法（1分）?（3）不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)

，如片劑和注射劑比較（0分）?撤出與退出的評(píng)價(jià)：（1）描述了撤出或退出的數(shù)目和理由

（1分）?（2）未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）?對(duì)于研究結(jié)果，連續(xù)性變量資料

提取兩組的均值?標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤和樣本量，最后按公式（標(biāo)準(zhǔn)差=標(biāo)準(zhǔn)誤×樣本量的平方根

）統(tǒng)一將標(biāo)準(zhǔn)誤換算為標(biāo)準(zhǔn)差?

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析?對(duì)定量指

標(biāo)采

用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，置信水平定為9

5%?對(duì)各項(xiàng)獨(dú)立研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性（P>0.05），則采用固定效

應(yīng)模

型進(jìn)行分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.05），則尋找異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，異質(zhì)性產(chǎn)生

的原因不能解釋時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型?

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果：初步檢索出251篇文獻(xiàn)，通過閱讀文章標(biāo)題及摘要排除敘述性研究及

重復(fù)性文獻(xiàn)共223篇，對(duì)剩余的23篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終納入11個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[2

～12]，

共納入662例患者?納入的11個(gè)研究文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均描述了兩組資料的基線情況

且可比，2個(gè)研究采用了盲法，其余9個(gè)為開放性研究，Jadad評(píng)分為2～3分?納入的11個(gè)研endprint

究均未提及分配隱藏，在選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚方面描述不詳，見表1?

2.2 Meta分析結(jié)果：

2.2.1 左室射血分?jǐn)?shù)：納入的11個(gè)研究[2～12]結(jié)果報(bào)道了在應(yīng)用甲狀腺激素治

療后左心室射血分?jǐn)?shù)得到改善的情況，各項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（P<0.01，I

2=82%），通過亞組分

析未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，考慮與納入研究文獻(xiàn)所含樣本量較少相關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)

行Meta分析，結(jié)果顯示甲狀腺素組左室射血分?jǐn)?shù)（%）的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（MD=5.16，95

%CI=3.11～7.21，P<0.01），見圖1?

2.2.2 心輸出量：納入的8個(gè)研究[2，3，5～9，11]結(jié)果報(bào)道了在應(yīng)用甲狀腺激素

治

療后心輸出量得到改善的情況，各項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（P<0.01，I2=76

%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示甲狀腺素組心輸出量的改善明顯優(yōu)于對(duì)

照組（MD=0.55，95%CI=0.33～0.77，P<0.01），見圖2?

2.2.3 E峰與A峰流速比值：納入的4個(gè)研究[2，8，10，11]結(jié)果報(bào)道了在應(yīng)用甲狀

腺激素治療后

評(píng)價(jià)心室舒縮功能的E/A比值得到改善，各項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（P<0.01，

I2=8

6%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示甲狀腺素組心室舒縮功能改善明顯優(yōu)于

對(duì)照組（MD=0.22，95%CI=0.09～0.34，P<0.01），見圖3?

2.2.4 左心室舒張末期內(nèi)徑：納入的4個(gè)研究[5，8，10，11]結(jié)果報(bào)道了在應(yīng)用甲

狀腺激素治療后L

VDD值評(píng)價(jià)心室舒張功能得到改善的情況，各項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（P<0.01

，I2=76%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示甲狀腺素組左心室舒張功能改

善明顯優(yōu)于對(duì)照組（MD=-4.14，95%CI=-6.66～-1.61，P<0.01），見圖4?

3 討論

心力衰竭時(shí)低T3綜合征可能機(jī)制：（1）心力衰竭時(shí)下丘腦-垂體-甲狀腺軸中樞部分的促甲狀

腺素活動(dòng)抑制，引起TSH量減少及功能減退，從而減少甲狀腺素的生成；（2）心力衰竭

時(shí)5'_脫碘酶合成較少且活性降低，T4脫碘功能受抑制，T4轉(zhuǎn)化T3減少；（3）心力衰竭時(shí)

機(jī)體處于高代謝水平，導(dǎo)致T3水平下降；（4）心力衰竭時(shí)蛋白合成減少，致甲狀腺素合成

障礙及血清轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減少?

甲狀腺素治療心力衰竭伴低T3綜合征可能機(jī)制：（1）心血管系統(tǒng)組織中含有較多的甲狀腺

素受體[13]?甲狀腺素可提高調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞鈣離子通道酶的活性及增加心肌收縮蛋

白的表達(dá)，而改變心肌細(xì)胞的功能[14]?（2）影響肌漿網(wǎng)的鈣離子吸收[15

]，刺激細(xì)胞質(zhì)膜鈣離子

通道ATP酶的活性?動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)外源性甲狀腺素可增加心肌細(xì)胞L_型鈣離子通道表達(dá)，增

加心肌收縮力[14]?（3）刺激心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成引起心肌生理性肥厚[16

]?（4）上調(diào)β受體，降低心臟負(fù)荷和增加冠脈血流量，改善心功能[17]?（5

）增強(qiáng)心肌組織內(nèi)2型脫

碘酶的活性提高心肌局部T3水平，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，抑制壓力負(fù)荷增加引起心肌收縮

功能損傷[18]?（6）通過PI3K/AKt信號(hào)通路調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡[19]?改善心

肌梗死后左室功能及減少梗死后纖維化[20]?綜上所述，甲狀腺素可提高心肌收縮

力?降低外周血管阻力?增加冠脈血流?保護(hù)心肌細(xì)胞及減輕纖維化等?

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入了11項(xiàng)RCT研究，Meta分析結(jié)果顯示，甲狀腺素治療后左室射血分?jǐn)?shù)

?心輸出量?E/A比值及LVDD較對(duì)照組明顯改善?說明甲狀腺素在改善心臟泵血功能及心室

舒縮功能上有一定作用?但本研究納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量相對(duì)較低，這可能對(duì)整體研究結(jié)論的

可靠性產(chǎn)生一定的影響?且納入的研究文獻(xiàn)存在選擇性偏倚，即部分陰性結(jié)果尚未或沒有發(fā)

表?該研究所納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大，考慮與單項(xiàng)研究樣本量較小相關(guān)，并且目前尚缺乏甲

狀腺素替代治療心力衰竭伴低T3綜合征的長(zhǎng)期療效及安全性的研究，故期待更多大樣本?多

中心?隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證?

綜上所述，常規(guī)治療聯(lián)合甲狀腺激素的方案對(duì)心力衰竭伴低T3綜合征患者心臟射血功能及心

室舒縮功能的改善優(yōu)于常規(guī)治療方案?由于甲狀腺激素有增加心肌氧耗及增快心率等作用，

因此體內(nèi)甲狀腺激素維持水平及其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究?

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