羅麗穎 徐萬(wàn)春 畢占友 聶思琦

結(jié)核病是一種廣泛傳播的慢性傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題［1］。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核患者數(shù)之多居全球第2位［2］。河北省是結(jié)核病疫情比較嚴(yán)重的省份，廊坊市地處河北省中部京津之間，市轄2區(qū)、8縣(市)，人口405萬(wàn)，2002年在全市啟動(dòng)實(shí)施世界銀行貸款/英國(guó)贈(zèng)款結(jié)核病控制項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱衛(wèi)十項(xiàng)目)，至2009年項(xiàng)目實(shí)施近8年，全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)，極大的促進(jìn)了我市的結(jié)核病防治工作，項(xiàng)目實(shí)施情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廊坊市《世界銀行貸款/英國(guó)贈(zèng)款結(jié)核核病控制項(xiàng)目》終期評(píng)估調(diào)查資料(2002年1月1日至2009年12月31日)、結(jié)核病防治季報(bào)、專報(bào)信息管理資料。

1.2 方法 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療及管理方法嚴(yán)格按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》［3］要求進(jìn)行。指標(biāo)計(jì)算按照《世界銀行貸款/英國(guó)贈(zèng)款結(jié)核核病控制項(xiàng)目終期評(píng)估方案》及相關(guān)資料提供的方法進(jìn)行。人口數(shù)字來(lái)自廊坊市統(tǒng)計(jì)局人口年鑒。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用Excel錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 新涂陽(yáng)病例性別、年齡發(fā)布 2002至2009年廊坊市新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中男6 158例，占總數(shù)66.3%;女3 130例，占總數(shù)33.7%，性別分布男性高于女性。從年齡構(gòu)成分布看，15～24歲年齡組患者數(shù)最多，構(gòu)成比為18.2%，肺結(jié)核患者趨于年輕化。見(jiàn)表1。

表1 新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者性別、年齡分布情況

2.2 患者登記情況 廊坊市2002至2009年共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者16 495例，其中涂陽(yáng)患者11 295例，涂陰患者5 200例。肺結(jié)核登記率自2006年呈逐年下降趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 肺結(jié)核患者登記情況

2.3 肺結(jié)核可疑癥狀者初診來(lái)源情況 衛(wèi)十項(xiàng)目實(shí)施期間(2002至2009年)，共檢查肺結(jié)核可疑癥狀者86 469例，其中因癥就診59 026例，占68.3%;轉(zhuǎn)診10 736人，占12.4%;其他 16 707例，占 19.3%。初診來(lái)源中的其他來(lái)源包括集中推薦、日常推薦、健康檢查、接觸者篩查，隨著大眾健康意識(shí)的提高和自2007年始推出的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者的免費(fèi)篩查政策，使初診中的其他來(lái)源比例有增高趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 肺結(jié)核可疑癥狀者初診來(lái)源 例(%)

2.4 治療與管理 廊坊市嚴(yán)格執(zhí)行《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》治療方案，采取“DOTS”管理模式，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率一直保持較高水平，2002至2009年衛(wèi)十項(xiàng)目實(shí)施期間登記涂陽(yáng)肺結(jié)核患者11 295例，治愈10 910例，治愈率96.6%。其中新涂陽(yáng)患者9 288例，治愈8 995例，治愈率96.8%;復(fù)治涂陽(yáng)患者2007例，治愈1915例，治愈率95.4%，由于不規(guī)律治療和耐藥菌的產(chǎn)生，使復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治愈率呈下降趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

表4 2002至2009年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈情況 例

2.5 肺結(jié)核報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤情況 2006至2009年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告5168例疑似肺結(jié)核患者，轉(zhuǎn)診到位2 615例，轉(zhuǎn)診到位率50.6%;追蹤到位1 389例，追蹤到位率54.4%;總體到位4 004例，總體到位率77.5%，總體到位率逐年提高。見(jiàn)表5。

表5 2006至2009年肺結(jié)核報(bào)告、轉(zhuǎn)診及追蹤情況 例

2.6 社會(huì)效果和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益 根據(jù)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001至2010年)》終期評(píng)估實(shí)施方案“成本效果/效益的估算”方法，按照結(jié)核病流行的自然趨勢(shì)，1個(gè)傳染源在1年內(nèi)可傳染10～15個(gè)人［4］，一般新感染的人約有10%的人發(fā)病，未經(jīng)治療情況下，死亡率為25%，根據(jù)此方法推算，衛(wèi)十項(xiàng)目實(shí)施期間，廊坊市可避免新感染人數(shù)114 846人，避免新發(fā)患者11 484人，減少3 963人因結(jié)核病死亡，避免產(chǎn)生新發(fā)患者所減少的社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用782萬(wàn)元(直接社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益)。通過(guò)治愈活動(dòng)性肺結(jié)核患者，除了挽回患者治愈后個(gè)人的勞動(dòng)力損失以外，還可以因避免傳染給其他健康人而產(chǎn)生的額外勞動(dòng)力損失，從而為社會(huì)挽回近21.4億元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值(間接社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益)。

3 討論

3.1 成就與貢獻(xiàn) (1)項(xiàng)目實(shí)施期間，廊坊市共檢查結(jié)核病可疑患者86 469人，發(fā)現(xiàn)并登記治療管理活動(dòng)性肺結(jié)核患者16 495人，其中涂陽(yáng)患者11 295人，涂陰患者5 200人;新涂陽(yáng)患者治愈率96.8%，復(fù)治涂陽(yáng)患者治愈率95.4%;全市項(xiàng)目地區(qū)DOTS策略人口覆蓋率達(dá)100%，結(jié)核病人得到規(guī)范質(zhì)量管理，如期完成項(xiàng)目指標(biāo);(2)健康教育逐步深入，全民結(jié)核病防治意識(shí)得到增強(qiáng);(3)免費(fèi)發(fā)現(xiàn)和治愈了大量肺結(jié)核患者，減少了傳播和流行，取得了較大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益;(4)初步建立了多部門合作、全社會(huì)共同參與的結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展機(jī)制;(5)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)能力建設(shè)不斷加強(qiáng)，省、市、縣、鄉(xiāng)、村結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)體系逐步完善;(6)肺結(jié)核病患者歸口管理政策的逐步落實(shí)，結(jié)核病報(bào)告信息系統(tǒng)逐步完善;(7)加強(qiáng)督導(dǎo)管理，積極發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療肺結(jié)核病患者，有效減少了耐藥肺結(jié)核的發(fā)生;(8)結(jié)核病防治技術(shù)得到逐步推進(jìn);(9)為流動(dòng)人口提供結(jié)核病控制服務(wù)，關(guān)注農(nóng)民工健康，對(duì)于控制結(jié)核病疫情，阻斷結(jié)核病的傳播具有重要意義;(10)結(jié)核病防治走過(guò)的艱辛歷程，造就了一支不畏困難、勇于創(chuàng)新、甘于奉獻(xiàn)的結(jié)防隊(duì)伍。

3.2 經(jīng)驗(yàn) (1)落實(shí)政府承諾，提高政府意識(shí)是目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的保證;(2)DOTS策略的推廣與擴(kuò)展是結(jié)核病防治工作取得成效的關(guān)鍵;(3)項(xiàng)目活動(dòng)與國(guó)家規(guī)劃相結(jié)合是項(xiàng)目成功的基礎(chǔ);(4)配套經(jīng)費(fèi)的落實(shí)與管理保證了項(xiàng)目的順利開(kāi)展;(5)穩(wěn)定的結(jié)防隊(duì)伍是開(kāi)展結(jié)防工作的重要保障;(6)融資模式和機(jī)制的建立，帶防治工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算的計(jì)劃制定成為其他國(guó)際合作項(xiàng)目和結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施的借鑒經(jīng)驗(yàn);(7)結(jié)核病監(jiān)控與評(píng)價(jià)系統(tǒng)在現(xiàn)代結(jié)核病控制策略中起到重要作用，是制定結(jié)核病防治策略和措施、評(píng)價(jià)結(jié)核病防治工作效果與質(zhì)量、預(yù)測(cè)結(jié)核病流行趨勢(shì)的重要依據(jù)。

3.3 問(wèn)題與不足 (1)項(xiàng)目資金、設(shè)備短缺，不能及時(shí)全部到位使用，配套經(jīng)費(fèi)落實(shí)困難，影響項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量;(2)免費(fèi)政策的范圍不足，未包括基礎(chǔ)輔助檢查和保肝治療的費(fèi)用以及復(fù)治涂陰、耐藥患者、涂陰接觸者篩查的費(fèi)用;(3)治療與管理模式單一，沒(méi)有考慮患者的個(gè)體差異;(4)把患者發(fā)現(xiàn)任務(wù)數(shù)作為考核項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度和落實(shí)情況的主要指標(biāo)比較機(jī)械，有待進(jìn)一步完善;(5)項(xiàng)目培訓(xùn)側(cè)重于上層領(lǐng)導(dǎo)的開(kāi)發(fā)，越是最基層的實(shí)施者的培訓(xùn)與質(zhì)量越是難以保證，疏于考核，嚴(yán)重影響項(xiàng)目實(shí)施的真實(shí)質(zhì)量;(6)基層結(jié)防工作者工作量、工作難度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)均較大，防治待遇相對(duì)匱乏，嚴(yán)重影響隊(duì)伍穩(wěn)定性;(7)肺結(jié)核患者歸口管理不能全部落實(shí);(8)流動(dòng)人口、耐藥結(jié)核病、TB/HIV雙重感染、學(xué)校結(jié)核病控制面臨較大挑戰(zhàn)。

3.4 建議 (1)進(jìn)一步強(qiáng)化結(jié)核病防治工作的重要性，加大各級(jí)政府及領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，加大政府投入，解決衛(wèi)十項(xiàng)目結(jié)束后防治經(jīng)費(fèi)不足問(wèn)題;(2)加強(qiáng)資金、設(shè)備的采購(gòu)與使用管理;(3)逐步擴(kuò)大結(jié)核病免費(fèi)范圍;(4)進(jìn)一步加強(qiáng)基層結(jié)防機(jī)構(gòu)培訓(xùn)和隊(duì)伍建設(shè)，提高整體防治能力;(5)因人而異，提供不同劑量的免費(fèi)抗結(jié)核病藥品;(6)加強(qiáng)健康教育，提高全民結(jié)核病防治意識(shí);(7)結(jié)核病防治相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的法律保障有待出臺(tái)，從深遠(yuǎn)考慮涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的隔離治療;(8)結(jié)防人員待遇亟待提高，確保隊(duì)伍的穩(wěn)定性;(9)流動(dòng)人口、耐藥結(jié)核病、TB/HIV雙重感染、學(xué)校結(jié)核病控制措施有待完善;(10)積極研發(fā)結(jié)核病簡(jiǎn)單便捷的診斷技術(shù)和預(yù)防疫苗，從根本控制結(jié)核病。

1 馬玙.結(jié)核病的化學(xué)治療及面臨的挑戰(zhàn).中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，8:389-392.

2 張賀秋，趙雁林主編.現(xiàn)代結(jié)核病診斷技術(shù).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.5.

3 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心主編.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.10-69.

4 王隴德主編.結(jié)核病防治.第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.51.