陸璧

·論著·

甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究

陸璧

目的觀察甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合來(lái)氟米特(LEF)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床療效及安全性。方法將82例RA患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,2組同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片10 mg/d，美洛昔康7.5 mg/d。對(duì)照組40例應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)治療,10 mg，每周1次。治療組42例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服來(lái)氟米特(LEF)10 mg，1次/d，療程均為24周,療程結(jié)束后比較2組臨床療效。結(jié)果經(jīng)24周治療后，治療組在臨床緩解率、總有效率及各項(xiàng)觀察指標(biāo)改善方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明治療組療效顯著，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療期間2組均出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞減少、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率分別為治療組21.43%；對(duì)照組20.00%，2組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療RA可明顯改善患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，療效確切。

甲氨蝶呤；來(lái)氟米特；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；療效

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的并累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的全身性免疫性疾病。RA的病變特點(diǎn)為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程，如不能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，致殘率較高，患者3年致殘率約為70%，平均壽命與同齡人相比縮短10～15年[1]，嚴(yán)重影響人們的工作及生活質(zhì)量。以往，治療藥物大多屬于免疫抑制劑,其中，甲氨蝶呤(MTX)是公認(rèn)的治療RA首選有效藥物，但大劑量MTX易造成患者骨髓抑制等副作用，限制了其長(zhǎng)期大量應(yīng)用。來(lái)氟米特(LEF)是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑,屬于異惡唑類(lèi)化合物，臨床試驗(yàn)證實(shí)其具有抗炎，緩解RA患者的癥狀,減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和改善關(guān)節(jié)功能的作用[2]，現(xiàn)已在廣泛應(yīng)用于臨床。本文采用二者聯(lián)合方案治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)，觀察其臨床應(yīng)用的療效及安全性,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2012年11月于我院就診的RA患者82例，均符合1987美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者病情均處于活動(dòng)期，其活動(dòng)指標(biāo)：平均晨僵時(shí)間≥45 min；關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3個(gè)；關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≥5個(gè)及關(guān)節(jié)病變X線(xiàn)分期為Ⅱ期以上；紅細(xì)胞沉降率(ESR)≥30 mm/h；C-反應(yīng)蛋白(CRP)≥正常值上限1.5倍。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他免疫系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重心肝腎疾病、有活動(dòng)性消化性潰瘍病史者；藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；孕婦及哺乳期女性及使用免疫抑制劑相關(guān)禁忌證者。將82例RA患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，其中治療組42例，男9例，女33例；年齡30～63歲,平均(31.4±5.6)歲；病程1個(gè)月～15年,平均病程(6.2±2.4)年；對(duì)照組40例，男9例，女31例；年齡31～65歲,平均(33.6±4.5)歲；病程2個(gè)月～17年,平均病程(6.5±2.1)年。2組患者在性別比、年齡、病程上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 2組均給予糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片10 mg/d，美洛昔康7.5 mg/d。對(duì)照組40例甲氨蝶呤(MTX)10 mg，每周1次。治療組42例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服來(lái)氟米特(LEF)10 mg，1次/d，療程均為24周,療程結(jié)束后比較2組臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后24周分別對(duì)患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、ESR、CRP、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]計(jì)算各指標(biāo)的改善百分率(治療后值-治療前值)/治療前值×100%，并把各指標(biāo)的改善百分率相加求均值得平均改善百分率,根據(jù)平均改善百分率對(duì)療效進(jìn)行綜合評(píng)估。臨床緩解:為平均改善百分率≥75%；顯效:≥50%平均改善率<75%；有效:≥30%平均改善率<50%；無(wú)效:平均改善率<30%。有效率=(臨床緩解例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/治療總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后療效比較 經(jīng)24周治療后，治療組在臨床緩解率及總有效率明顯高于對(duì)照組，表明治療組療效顯著，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后療效比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較 治療后治療組在各項(xiàng)觀察指標(biāo)改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后觀察指標(biāo)的比較 ±s

2.3 不良反應(yīng) 治療期間2組均出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞減少、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)。治療組9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.43%；對(duì)照組8例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，2組不良反應(yīng)患者均經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，均能完成24周的治療。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

RA是一種以對(duì)稱(chēng)性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病,發(fā)病機(jī)制尚不明確，基本病理改變?yōu)榛ぱ?、關(guān)節(jié)滑膜異常增生形成絨毛狀突入關(guān)節(jié)腔，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，引起骨和關(guān)節(jié)囊破壞，發(fā)病率、致殘率高，并可累及全身臟器。免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要的發(fā)病機(jī)制，在病程中不同的T淋巴細(xì)胞克隆因受到體內(nèi)外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化，使細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6等增多促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形[5]，目前尚無(wú)特效的治療方法。

甲氨蝶呤(MTX)是近年來(lái)國(guó)際上公認(rèn)的治療RA首選一線(xiàn)用藥，其作用機(jī)制是抑制二氫葉酸還原酶活性，抑制嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成，同時(shí)抑制胸腺嘧啶脫氧核苷酸的合成,MTX具有抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的雙重作用。但長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用帶來(lái)的骨髓抑制、肝腎損害等不良反應(yīng)，影響了高劑量MTX治療RA的臨床療效[6]。來(lái)氟米特(LEF)是一種新型的治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的免疫調(diào)節(jié)劑，屬于異惡唑類(lèi)化合物，能抑制二氫乳酸脫氫酶及酪氨酸激酶活性，減少嘧啶核苷酸的形成，從而抑制T細(xì)胞激活時(shí)信號(hào)的傳導(dǎo)，阻斷T細(xì)胞的增殖和活化過(guò)程，其代謝產(chǎn)物抑制滑膜成纖維細(xì)胞的金屬蛋白酶的產(chǎn)生,目前已廣泛應(yīng)用于RA的臨床治療,其療效與MTX相當(dāng),且安全性?xún)?yōu)于MTX[7]。兩者藥效作用于免疫過(guò)程的不同環(huán)節(jié)，從作用機(jī)制上聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同免疫抑制作用。聯(lián)合用藥可以使RA滑膜組織中的TNF-a、IL-1、IL-6及COX1、COX2和NF-JB的表達(dá)減少,從而起到抑制炎癥和緩解病情作用。本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用MTX聯(lián)合LEF治療RA，通過(guò)與對(duì)照組比較，治療組治療24周后，患者在臨床癥狀及各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)方面有明顯改善，其療效評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有顯著性(P<0.05),2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與趙艷紅等[8]研究結(jié)果報(bào)道一致。證實(shí)了該方案療效確切且不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。

1 楊倉(cāng)良主編.風(fēng)濕類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.第2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006.3-21.

2 盧達(dá)雄,莫華敦,丘敬東.甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察.內(nèi)科,2010,5:368-370.

3 丁從珠,汪悅,王紅,等.來(lái)氟米特和甲氨蝶呤聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)的分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14:252-254.

4 蘇冉,魏麗,陳艷春,等.來(lái)氟米特和甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Meta分析.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011,11:1062-1069.

5 唐福林主編.風(fēng)濕免疫科醫(yī)師效率手冊(cè).第2版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.107.

6 李金鵬,王瑞,白人驍.來(lái)氟米特和甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效及安全性的薈萃分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20:673-675.

7 李慧慧,呂新亮.甲氨蝶吟聯(lián)合來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新進(jìn)展.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,3:61-63.

8 趙艷紅,李紅,方昭勇,等.探析甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效.海峽藥學(xué)，2011,23:158-159.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.20.037

215600 江蘇省張家港市澳洋醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科

R 593.22

A

1002-7386(2014)20-3132-02

2014-06-20)