韓文 馮義朝

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，在胃的惡性腫瘤中約占95%以上，其惡性程度高，病死率高，預(yù)后差。盡管在一些國家和地區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率都有所下降，但到目前為止胃癌仍然是世界上人類最常見的惡性腫瘤之一，占全世界惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率之首。我國是胃癌的高發(fā)區(qū)，據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)胃癌約40萬人，占世界新發(fā)胃癌總?cè)藬?shù)的40%左右，且發(fā)病率逐年遞增，發(fā)病年齡逐漸年輕化。而我國胃癌的病死率約為歐美等發(fā)達(dá)國家的4～8倍［1］。尤其在陜北地區(qū)大多數(shù)人喜食腌制、熏烤食品，硝酸鹽的含量過多，導(dǎo)致胃癌的發(fā)病率較其他地區(qū)顯著升高，不僅降低了生活質(zhì)量，縮短壽命，還要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會也造成了嚴(yán)重的不良影響。普通電子胃鏡+病理組織學(xué)檢查仍是目前早期胃癌診斷的主要檢查手段。但普通電子胃鏡對胃黏膜微小病變不易觀察、易遺漏，對于早期胃癌的診斷率極低，對胃癌的預(yù)后造成很大影響。我們對2011年8月至2012年12月我院胃鏡室行普通電子胃鏡檢查的患者抽取180例進(jìn)行內(nèi)鏡下靛胭脂染色，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例研究對象均為2011年8月至2012年12月我院胃鏡室行普通電子胃鏡檢查的患者，其中男94例，女86例;年齡19～85歲，平均年齡52歲;均為本地區(qū)常住人口。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)普通電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)充血、糜爛、黏膜粗糙不平等可疑病灶者;(2)既往患有胃潰瘍或上消化道出血病史，近來又出現(xiàn)消化道不適及消瘦等癥狀而普通電子胃鏡檢查肉眼未發(fā)現(xiàn)明顯潰瘍及可疑病灶者;(3)年齡在45歲以上有或無消化道癥狀，但既往有胃潰瘍病史經(jīng)正規(guī)治療后復(fù)查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)胃鏡下已確診為進(jìn)展期胃癌、胃癌相關(guān)性淋巴瘤者;(2)有過敏史、敏感體質(zhì)、嚴(yán)重的心肺功能不全、消化道梗阻、穿孔等有胃鏡檢查禁忌證者和拒絕行靛胭脂染色的患者;(3)內(nèi)鏡下有明顯胃出血而影響染色者或有嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張操作風(fēng)險大及接受急診胃鏡檢查者。

1.4 儀器與設(shè)備 (1)電子胃鏡:Olympus 260。(2)靛胭脂:濃度為(0.2±0.05)%，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，產(chǎn)品型號:MTN-DYZ-15，注冊證號:國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3220915號，注冊標(biāo)準(zhǔn)號:YZB/國2579-2011，生產(chǎn)許可證號:蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0302。(3)鹽酸達(dá)克羅寧膠漿:江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號:H20041523。(4)4%甲醛溶液(10%甲醛):10 ml 40%甲醛加入90 ml蒸餾水。(5)山莨菪堿:鄭州卓峰制藥廠，批號:H20043411。(6)地西泮:天津藥業(yè)焦作有限公司，批號:H41020638。(7)硝苯地平:廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號:H44023986。(8)一次性活檢鉗:南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司。

1.5 方法

1.5.1 術(shù)前用藥:患者術(shù)前禁飲食6～8 h，常規(guī)心電圖檢查及血壓正常者可行電子胃鏡檢查。情緒緊張者可術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮5～10 mg及山莨菪堿10 mg以鎮(zhèn)靜、解痙，減輕胃腸道反應(yīng)。高血壓者口服硝苯地平10～20 mg降壓治療。術(shù)前10 min患者口服達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行咽部表面麻醉，并起潤滑作用。由從事內(nèi)鏡工作5年以上具有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗的高年資醫(yī)師進(jìn)行操作。常規(guī)電子胃鏡(Olympus 260)檢查后，用0.9%氯化鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液+鹽酸達(dá)克羅寧膠漿混合液(100 ml 0.9%氯化鈉溶液+10 ml鹽酸達(dá)克羅寧膠漿)反復(fù)沖洗胃黏膜，去除黏膜表面黏液及附著物，進(jìn)行仔細(xì)觀察。

1.5.2 染色及取材方法:常規(guī)電子內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜有充血、糜爛、粗糙不平等可疑病(圖1)變后，用0.9%氯化鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液+鹽酸達(dá)克羅寧膠漿混合液充分沖洗病變處胃黏膜表面粘液及附著物，并盡量吸凈胃內(nèi)殘留粘液。從活檢孔道插入Spray噴灑管，并將0.2%的靛胭脂染色劑均勻地噴灑于病變胃黏膜(既往患有胃潰瘍或上消化道出血病史，近來又出現(xiàn)消化道不適癥狀及消瘦者而普通電子胃鏡檢查肉眼未發(fā)現(xiàn)明顯潰瘍及可疑病灶者進(jìn)行全胃染色)，停留2～3 min，待靛胭脂與胃黏膜充分混合后仔細(xì)觀察，正常胃黏膜著色均勻，胃小凹大小形態(tài)一致，異常胃黏膜出現(xiàn)明顯的分界區(qū)，分界區(qū)胃黏膜著色不均勻，病變凹凸不平，胃小凹形態(tài)對比鮮明，并可以出現(xiàn)充血、糜爛、黏膜粗糙不平(圖2)，取彩色照片4～6張。于黏膜著色不均勻、凹凸不平、充血、糜爛等可疑病變處取活檢4～6塊，用4%甲醛溶液固定，送病理科行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。病理切片證實為早期胃癌及高級內(nèi)瘤變者(圖3、4)，普外科手術(shù)治療，切除后標(biāo)本由同一病理醫(yī)師行常規(guī)病理學(xué)檢查，與染色后病理切片結(jié)果相比較，研究其符合率。

圖1 胃竇染色前

圖2 胃竇染色后

1.5.3 定義及分期分級:據(jù)1962年日本內(nèi)鏡學(xué)會提出早期胃癌(EGC)的概念及內(nèi)鏡下分期［1］。它是癌組織局限于黏膜層及黏膜下層，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)癌組織在胃壁的浸潤深度，EGC又分為黏膜內(nèi)癌(Me)及黏膜下癌(SMC)。

圖3 不典型增生(HE×100)

圖4 早期胃癌(HE×100)

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本實驗的180例患者中，有消化道癥狀者96例，其中66例在普通白光下即發(fā)現(xiàn)粘膜有充血、糜爛、粗糙不平、微隆起、潰瘍等可疑病灶，活檢后經(jīng)病理學(xué)檢查證實:早期胃癌16例(黏膜內(nèi)癌11例，粘膜下癌5例)，1例癌組織已侵犯至肌層，高級別上皮內(nèi)瘤變14例，良性病變35例;另30例有消化道癥狀患者在普通白光下未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，但經(jīng)靛胭脂染色后有11例發(fā)現(xiàn)可疑病灶，病理證實:早期胃癌2例(均為黏膜內(nèi)癌)，高級別上皮內(nèi)瘤變1例，良性病變8例。無消化道癥狀者84例，其中26例在普通白光下即發(fā)現(xiàn)可疑病灶，病理證實:早期胃癌2例(1例為黏膜內(nèi)癌，1例為黏膜下癌)，高級別上皮內(nèi)瘤變1例，良性病變23例;另58例普通白光下未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，經(jīng)靛胭脂染色后有5例發(fā)現(xiàn)可疑病灶，均為良性病變。試驗中共發(fā)現(xiàn)早期胃癌20例，其中男14例，女6例，高級別內(nèi)瘤變16例，良性病變71例。

2.1 不同方法檢出率比較 180例患者中，普通白光下發(fā)現(xiàn)可疑病灶92例，檢出率為51.1%，剩余患者經(jīng)靛胭脂染色后又發(fā)現(xiàn)可疑病灶16例，普通白光+靛胭脂染色共檢出可疑病灶108例，檢出率為60%，靛胭脂染色明顯著提高了普通胃鏡檢查的陽性率。見表1。

表1 胃鏡檢查與IC染色陽性檢出率比較 例(%)

2.2 有無消化道癥狀檢出率比較 180例患者中，有消化道癥狀者96例，其中普通胃鏡白光下肉眼觀察+IC染色發(fā)現(xiàn)可疑病灶者共 77例，染色陽性率為80.21%;無消化道癥狀者84例，其中普通胃鏡白光下肉眼觀察+IC染色發(fā)現(xiàn)可疑病灶者共31例，染色陽性率為36.90%。有消化道癥狀者染色的陽性率80.21%明顯高于無消化道癥狀者染色陽性率36.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 不同程度病變有無癥狀比較 有癥狀者早期胃癌的檢出率為18.75% ，而無癥狀者早期胃癌的檢出率僅為2.38%，總體早期胃癌的檢出率為11.11%，比文獻(xiàn)報道的早期胃癌檢出率10%明顯升高［11］。見表2～4。

表2 有無消化道癥狀者IC染色后檢出率比較 例(%)

表3 染色后與切除術(shù)后早期胃癌病理結(jié)果符合率比較 例

表4 有無消化道癥狀I(lǐng)C染色早癌和高級別上皮內(nèi)瘤變的比較

2.4 有無癥狀良惡病變比較 染色后早期胃癌的病理檢查結(jié)果與手術(shù)切除后病理檢查結(jié)果的符合率為85%，高級上皮內(nèi)瘤變的符合率為68.75%。見表5。

表5 有無消化道癥狀I(lǐng)C染色早癌和良性病變的比較 例

3 討論

胃癌在我國的發(fā)病率高，病因相當(dāng)復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展是人類基因、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、職業(yè)因素、社會壓力及心理狀況等多種因素共同作用的結(jié)果。此病起病隱匿，有較長的潛伏期，往往早期大多沒有明顯的癥狀及典型的體征，難以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)明顯的消化道出血、梗阻、消瘦等報警癥狀時大多已為晚期胃癌患者。有資料顯示，70%胃癌患者出現(xiàn)典型癥狀時已進(jìn)入進(jìn)展期［2］。此時手術(shù)效果差，或者已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會。這也是我國胃癌預(yù)后差，病死率高的主要原因之一。手術(shù)切除是胃癌主要的治療手段。據(jù)臨床資料統(tǒng)計，進(jìn)展期胃癌患者，一般從出現(xiàn)癥狀到死亡，大約需要1年的時間，行根治性手術(shù)的患者大約有33.3%可存活5年［3］。早期胃癌術(shù)后5年生存率約90%左右，進(jìn)展期胃癌侵犯肌層者術(shù)后5年生存率約為60%左右，而侵犯漿膜層者術(shù)后5年生存率還不到20%［4］。由此說明，胃癌患者術(shù)后生存率主要取決于手術(shù)時癌組織侵犯胃壁的深度及淋巴結(jié)受累的情況。癌組織侵犯胃壁的程度越淺，淋巴結(jié)受累越少，手術(shù)效果越好。所以要提高胃癌患者術(shù)后生存率的主要途徑是提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，及早手術(shù)。

靛胭脂是一種非吸入性染色劑，可以沉積于胃黏膜的皺襞溝紋與胃小凹間，呈深藍(lán)色，更加鮮明地顯示出胃黏膜的凹凸變化及其立體結(jié)構(gòu)，與正常黏膜形成鮮明對比［5］。日本的內(nèi)鏡醫(yī)師早在20世紀(jì)70年代就將這種技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌的診斷，尤其是微小胃癌和Ⅱb型(淺表平坦型)早期胃癌。早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃小凹結(jié)構(gòu)凹凸不平或消失，黏膜表面色彩和微血管發(fā)生變化，病變處黏膜粗糙不平、微隆起或凹陷，局部病變處黏膜僵硬、中斷或變形［6］。靛胭脂染色后使上述黏膜變化更加鮮明、突出，可以更好的觀察到胃小凹的大小、形態(tài)和排列方式，發(fā)現(xiàn)其微小病變的形態(tài)學(xué)改變［7］。染色后對微小病灶的檢出率比普通電子胃鏡檢查提高2～3倍［8］，可以指導(dǎo)靶向活檢，提高活檢的陽性率，在很大程度上提高了早期胃癌的診斷率。日本研究表明染色內(nèi)鏡結(jié)合病理細(xì)胞學(xué)檢查對早期胃癌的診斷率可達(dá) 95.4%［9，10］。

本實驗對2011年8月至2012年12月來我院胃鏡室行普通電子胃鏡檢查的180例患者進(jìn)行胃鏡下靛胭脂染色，取得良好的效果。試驗中發(fā)現(xiàn)早期胃癌20例，其中男14例，女6例，男女比例為2∶1～3∶1;與文獻(xiàn)報道基本相符合。本實驗還顯示，有消化道癥狀者染色陽性率為80.21%，明顯高于無癥狀者染色分界區(qū)檢出率36.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。有癥狀者早期胃癌的檢出率為18.75%，而無癥狀者早期胃癌的檢出率僅為2.38%，總體早期胃癌的檢出率為11.11%，比文獻(xiàn)報道的早期胃癌檢出率10%明顯升高［11］，其檢出率亦與所在地方總體胃癌的發(fā)病率有關(guān)。染色后早期胃癌的病理檢查結(jié)果與手術(shù)切除后病理檢查結(jié)果的符合率為85%，高級上皮內(nèi)瘤變的符合率為68.75%，說明染色后進(jìn)行病理檢查這一診斷途徑是確實可靠、有效的，而且內(nèi)鏡下靛胭脂染色操作簡單、價格便宜、對內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)要求低，建議應(yīng)大力開展內(nèi)鏡下靛胭脂染色對早期胃癌進(jìn)行篩查，尤其對以下患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下靛胭脂染色，必要時持續(xù)跟蹤，動態(tài)觀察:(1)普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶者;(2)胃潰瘍治療后復(fù)查者;(3)45歲以上既往有胃潰瘍病史，H.pylori陽性，近來又出現(xiàn)消瘦、早飽等報警癥狀，無論普通內(nèi)鏡檢查有無可疑病灶者;(4)胃癌術(shù)后復(fù)查者;(5)靛胭脂色染色后病理證實為不典型增生患者應(yīng)定期隨訪。試驗中有15%的患者染色后病理切片與術(shù)后病理切片不符，可能是由于取材部位的不合理，取材表淺等原因造成。所以，在染色及取材過程中要注意以下幾點(diǎn):(1)染色前充分沖洗黏膜表面黏液及附著物，以免影響著色及觀察;(2)染色后需停留一段時間使染色劑與黏膜充分混合，一般需要2～5 min;(3)取材應(yīng)注意于典型部位多點(diǎn)取材;(4)染色后用盡量沖洗、吸凈腔內(nèi)剩余粘液，以免將剩余染色劑誤認(rèn)為可疑病灶。

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