馮立 于躍明 張笑萍 于麗 崔榮敏 陶仁海 楊君駿

隨著外科手術(shù)的發(fā)展，胃腸外科領(lǐng)域應(yīng)用吻合器實(shí)施機(jī)械吻合已日趨廣泛［1］，通過采用一次性吻合器實(shí)施消化道吻合，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是在臨床應(yīng)用中，如何避免使用的相關(guān)影響因素，做好手術(shù)配合，保證吻合順利實(shí)施，從而降低吻合失敗率，是一直探討的問題。我院總結(jié)了自2007年1月至2012年12月850例消化道手術(shù)，分析使用吻合器實(shí)施機(jī)械吻合的經(jīng)驗(yàn)，及導(dǎo)致吻合失敗的原因，從而有針對(duì)性地實(shí)施手術(shù)配合。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實(shí)施消化道手術(shù)的850例患者中，男557例，女293例;年齡26～79歲，平均年齡(52.5±26.5)歲;食管癌284例，賁門癌202例，直腸癌186例，結(jié)腸癌123例，胰十二指腸根治術(shù)55例;手術(shù)均實(shí)施靜脈吸入復(fù)合全身麻醉、氣管插管，均采用一次性管型消化道吻合器實(shí)施消化道吻合。

1.2 護(hù)理

1.2.1 洗手護(hù)士的配合

1.2.1.1 知識(shí)準(zhǔn)備:手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)前要有針對(duì)性地復(fù)習(xí)相關(guān)的疾病知識(shí)，熟悉各個(gè)臟器間的解剖關(guān)系，熟悉術(shù)者的操作習(xí)慣并認(rèn)真了解手術(shù)方案、手術(shù)步驟和配合要點(diǎn)。了解一次性吻合器結(jié)構(gòu)組成和使用注意事項(xiàng)，了解吻合器的品牌、型號(hào)和手術(shù)適應(yīng)證，詳細(xì)閱讀使用說明書，掌握不同吻合器的使用要點(diǎn)。

1.2.1.2 器械準(zhǔn)備:提前15 min刷手，整理器械臺(tái)，將物品擺放規(guī)范、合理，將不同手術(shù)步驟所需的器械物品分開放置、分類使用;巡回護(hù)士將吻合器外包裝打開遞到器械臺(tái)上后，洗手護(hù)士要放置在平整寬敞處，平穩(wěn)放置，避免滑脫和零件散落;不要將器械浸入乙醇或季銨溶液。

1.2.1.3 檢查吻合器:去掉護(hù)砧板后，檢查吻合器釘倉內(nèi)鈦釘排列是否整齊，檢查吻合釘是否有缺失和脫出的現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)要立即更換，以免影響使用;在將吻合器遞給術(shù)者前要認(rèn)真檢查所有部件是否齊全，保險(xiǎn)閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)。并提前在吻合器前端涂抹碘伏消毒液，潤滑器身，減輕吻合器置入對(duì)消化道粘膜的損傷，擊發(fā)前要認(rèn)真檢查吻合器對(duì)合是否準(zhǔn)確，及時(shí)向助手傳遞體腔拉鉤保護(hù)吻合口的臨近組織［2］，并提醒術(shù)者注意直到器械準(zhǔn)備好要發(fā)射方可釋放保險(xiǎn)。吻合器關(guān)閉前，洗手護(hù)士與術(shù)者共同確認(rèn)器官是否處于解剖位置，保持吻合器官處于正確方向。

1.2.1.4 術(shù)中使用吻合器:在胃壁薄時(shí)一定將吻合器擰緊一些，以避免發(fā)生術(shù)后出血［3］。要求術(shù)者擊發(fā)時(shí)均勻有力，洗手護(hù)士協(xié)助查看刻度指示窗的桔紅色指針是否完全處于綠色區(qū)域內(nèi)，是否位于指示窗中央?yún)^(qū);擊發(fā)后提醒術(shù)者停留3～15 s再松開，確保釘合牢固。如果夾閉過緊可能造成消化道黏膜被嚴(yán)重?cái)D壓，消化道黏膜翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)致血管外露;夾閉過松可導(dǎo)致小血管未被嚴(yán)密閉合。不同吻合器對(duì)組織壓緊厚度有嚴(yán)格要求，手術(shù)中應(yīng)根據(jù)臟器局部組織厚度選擇適宜型號(hào)的吻合器，過小或過大均可致吻合失敗。劉中奎等［4］總結(jié)吻合器使用型號(hào)與組織壓緊厚度之間的關(guān)系為，用34 mm吻合器時(shí)常用2～2.4 mm，28 mm吻合器時(shí)用1.8～2.0 mm，26 號(hào)吻合器時(shí)常用 1.2 ～1.4 mm。關(guān)于使用型號(hào)有資料顯示，應(yīng)盡量選用稍大號(hào)的吻合器實(shí)施組織吻合，同時(shí)注意器身釘架與抵釘座的間距調(diào)節(jié)不可過緊，以免出現(xiàn)術(shù)后瘢痕性狹窄。如果食管直徑＜2.2 cm且胃腸壁水腫嚴(yán)重，就應(yīng)認(rèn)為不適合實(shí)施機(jī)械吻合［5］。吳九發(fā)等［6］也指出，術(shù)中食管黏膜水腫者，食管和胃壁明顯增厚超過3mm以上者，食管過細(xì)或食管肌層過薄者，宜改用手工吻合。

1.2.1.5 取出吻合器時(shí)動(dòng)作輕柔，先退出抵針座的一邊，為方便退出，將器械轉(zhuǎn)1/2或3/4圈即可，為確保釘坫不夾帶組織，將器械左右各旋轉(zhuǎn)90°，要作旋轉(zhuǎn)式的緩慢退出，即邊旋轉(zhuǎn)邊慢慢向尾部拉動(dòng)取出［7］，禁用暴力撕拉。取出吻合器后，洗手護(hù)士要仔細(xì)檢查切割下來的兩個(gè)圓環(huán)組織是否完整，如有缺損應(yīng)及時(shí)告訴術(shù)者，同時(shí)立即備好手術(shù)縫線，協(xié)助術(shù)者認(rèn)真檢查并及時(shí)修補(bǔ)缺損部位。機(jī)械吻合滿意者不做吻合口包埋加固有利于減少術(shù)后吻合口狹窄［8］。

1.2.1.6 術(shù)中注意事項(xiàng):手術(shù)過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和無瘤技術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道指出，進(jìn)展期胃癌實(shí)施手術(shù)時(shí)，術(shù)中游離癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的檢出率達(dá)35%［9］，而這也是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因之一。因此要明確區(qū)分污染區(qū)和非污染區(qū)，使用吻合器前進(jìn)行腸道清潔和腹腔沖洗，用碘伏棉球認(rèn)真消毒管腔壁，防止吻合口感染，防止吻合口瘺。雖然使用吻合器時(shí)整個(gè)操作是在封閉環(huán)境中進(jìn)行的，但吻合技術(shù)大多應(yīng)用于食道、直腸等管狀器官和空腔臟器，為了避免管腔的內(nèi)容物溢出污染體腔，在實(shí)施吻合前要用大紗布或紗墊對(duì)臨近組織實(shí)施一定的保護(hù)，紗布使用后的及時(shí)放在污物鹽水盆內(nèi)，器械及吻合器接觸過消化道管腔后，要放于器械臺(tái)的污染區(qū)域，吻合器前端用污染的紗布包裹，避免與其他未污染的器械接觸。吻合完畢后更換被污染的手套、器械、敷料，關(guān)閉體腔前，使用溫?zé)嵴麴s水沖洗創(chuàng)面和體腔，殺滅脫落的腫瘤細(xì)胞，避免體腔和切口種植。食管上段癌頸部吻合及腹會(huì)陰聯(lián)合術(shù)等多切口手術(shù)中，需要變換體位時(shí)要重新消毒鋪單，同一手術(shù)不同切口的器械應(yīng)分開放置、分類使用，并相對(duì)固定，即污染切口的器械不可以用于無菌切口，并督促術(shù)者及時(shí)更換無菌手術(shù)衣及手套［10］。術(shù)中針對(duì)即將實(shí)施的操作做好各種器械物品的準(zhǔn)備，縮短術(shù)者等候時(shí)間，縮短麻醉時(shí)間;及時(shí)傳遞手術(shù)器械物品，保證手術(shù)順利進(jìn)行，縮短體腔暴露時(shí)間，減少體腔臟器熱量的散失，避免核心體溫下降引起相應(yīng)的并發(fā)癥。資料顯示，低體溫會(huì)增加患者并發(fā)心血管疾病的概率，對(duì)一些心力衰竭、心臟病患者及體弱患者造成危害［11］。實(shí)施機(jī)械吻合后要使用溫?zé)嵴麴s水沖洗腹腔并使手術(shù)野浸水，巡回護(hù)士從胃管內(nèi)注入適量氣體，洗手護(hù)士與術(shù)者共同觀察吻合口處是否有氣泡溢出，并最終確認(rèn)吻合是否良好［12］。

1.2.2 巡回護(hù)士的配合

1.2.2.1 提前做好吻合器的準(zhǔn)備工作:消化道吻合器是根據(jù)手術(shù)需要使用的消化道重建儀器，不同的術(shù)者、不同的手術(shù)部位對(duì)吻合器的要求也不同。適合消化道手術(shù)中使用的一次性吻合器種類較多，而且不同的術(shù)者對(duì)吻合器的型號(hào)、品牌的選擇也不盡相同，因此巡回護(hù)士術(shù)前根據(jù)手術(shù)部位及管狀消化器官的大致內(nèi)徑，根據(jù)患者的體型并結(jié)合術(shù)者的習(xí)慣選擇不同功能、不同型號(hào)和品牌的吻合器，檢查外包裝是否干燥、有無破損，檢查滅菌有效日期及合格證，并在拆除外包裝前進(jìn)一步嚴(yán)格核對(duì)各項(xiàng)規(guī)格，避免打開后在使用中因不符合手術(shù)要求而造成吻合失敗。并再次根據(jù)手術(shù)需要與術(shù)者認(rèn)真口述核對(duì)吻合器的型號(hào)，選擇寬敞平整的操作臺(tái)放置平穩(wěn)，檢查吻合器配件是否齊全，并檢查吻合器保險(xiǎn)栓是否歸位。

1.2.2.2 根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整體位及無影燈光線:直腸癌手術(shù)中進(jìn)行組織解剖和實(shí)施吻合時(shí)，需將體位調(diào)至頭低腳高位，使盆腔組織隨重力作用上移，便于充分暴露直腸周圍組織，便于解剖;開腹賁門癌根治術(shù)及食管上段癌進(jìn)行局部解剖時(shí)，需將無影燈光調(diào)至確切位置，尤其在實(shí)施近端組織閉合時(shí)，要及時(shí)調(diào)節(jié)無影燈光線，仔細(xì)查看確保剩余殘端組織足夠長度，為實(shí)施機(jī)械吻合做好準(zhǔn)備。

1.2.2.3 鼻飼營養(yǎng)管:在實(shí)施消化道重建后，巡回護(hù)士要協(xié)助術(shù)者放置鼻飼營養(yǎng)管，順利通過吻合口到達(dá)適宜術(shù)后引流的解剖部位，固定在手術(shù)床上合適部位，既便于觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量，又不至于影響手術(shù)和麻醉操作，并確保固定牢固。對(duì)于置入鼻飼管困難的患者，可以使用導(dǎo)絲作為內(nèi)支撐協(xié)助完成操作，避免在消化道打彎影響術(shù)后引流。

1.2.2.4 預(yù)防低體溫發(fā)生:消化道腫瘤患者大多經(jīng)歷了長時(shí)間的營養(yǎng)消耗，長時(shí)間進(jìn)食困難，大多營養(yǎng)狀況較差，再加上手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且由于體腔的長時(shí)間大面積的暴露，導(dǎo)致術(shù)中體液大量明顯，容易導(dǎo)致圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生。因此在術(shù)中要采取一定的保溫措施，例如術(shù)前將電熱毯鋪在手術(shù)床上，在手術(shù)中給予加溫保暖，實(shí)施腹腔沖洗時(shí)要將沖洗液加溫至37℃左右。

2 結(jié)果

吻合成功829例，失敗21例，其中2例食管癌由于消化道管腔狹窄，吻合器器身置入困難，遂更換次一級(jí)型號(hào)的吻合器完成吻合;食管癌術(shù)中切割不全3例，由于反復(fù)牽拉吻合口后壁出現(xiàn)撕裂，進(jìn)行手工縫合修補(bǔ)后未發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥;4例上段食管癌實(shí)施胸膜頂吻合時(shí)，由于食管腔狹窄吻合器置入困難，改為經(jīng)頸部手工吻合成功;2例開腹賁門癌手術(shù)由于膈下殘留的正常食管組織過短，出現(xiàn)彈性回縮，使用組織鉗夾持困難，吻合器抵釘座置入困難致食管肌層撕裂，遂實(shí)施經(jīng)胸機(jī)械吻合成功;2例直腸癌根治術(shù)腫瘤與肛門距離為短，實(shí)施腫瘤切除后殘留的遠(yuǎn)端正常直腸組織殘端過短，抵釘座置入困難，遂改為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治麥?zhǔn)闲g(shù);3例直腸癌遠(yuǎn)端殘端過細(xì)，吻合器與直腸腔內(nèi)徑不相吻合，更換較次一級(jí)的較小型號(hào)吻合器完成吻合;同一術(shù)者的2例胰十二指腸根治術(shù)分別在實(shí)施胃-空腸吻合和空腸-空腸吻合后發(fā)現(xiàn)吻合處扭曲，消化道蠕動(dòng)方向不一致，隨即擴(kuò)大切除范圍后進(jìn)行二次機(jī)械吻合。3例吻合前未仔細(xì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合器缺釘情況，導(dǎo)致?lián)舭l(fā)后消化道殘端攣縮、出血，隨即切除吻合部位組織，重新實(shí)施機(jī)械吻合成功。

3 討論

食管癌手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是消化道的重建，而有效地預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄和吻合口瘺，則直接影響到患者的生活質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)［13］。一直以來胸外科手術(shù)醫(yī)生始終被食管癌切除后的吻合口并發(fā)癥所困擾，有報(bào)道顯示術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為10% ～27%［14］。一次性吻合器在臨床的應(yīng)用，使原來一些難以實(shí)施手工吻合的手術(shù)，如經(jīng)腹腔全胃切除食道空腸吻合術(shù)、低位直腸癌根治術(shù)等的吻合難度下降，而且使手術(shù)時(shí)間大大縮短［15］。

食管癌根治、胃食管吻合術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是吻合口瘺。初學(xué)者特別要注意消化道管狀吻合器組件的完整，按操作步驟規(guī)范使用，并最好在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用，使用相對(duì)固定類型的吻合器。目前臨床上常用的有進(jìn)口和國產(chǎn)吻合器兩種，在國內(nèi)的大多數(shù)研究中都認(rèn)為兩種吻合器在手術(shù)中的療效相似，不同的只是進(jìn)口吻合器設(shè)計(jì)上更為精良，操作手感更佳［16］。手術(shù)后患者進(jìn)食普食開始，每日進(jìn)食饅頭至少3次，并逐漸增加每日進(jìn)食量，一直持續(xù)3個(gè)月以上，就會(huì)明顯減少吻合口狹窄的發(fā)生率，因而可以看出術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率，并非與所選吻合器的型號(hào)有直接關(guān)系，而是與患者術(shù)后的進(jìn)食結(jié)構(gòu)有很大程度的相關(guān)性，另外，瘢痕體質(zhì)的患者術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的幾率要高于其他群體，應(yīng)注意警惕［17］。

吻合器應(yīng)用于消化道腫瘤手術(shù)中實(shí)施重建術(shù)是一種簡便省時(shí)、安全可靠的方法，適用于因心肺功能較差而不能開胸和年老體弱者，尤其在食管癌、賁門癌和直腸癌切除手術(shù)中，存在顯露不佳、部位較深、手術(shù)操作困難等情況時(shí)，或容易出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺的切除手術(shù)中更顯其優(yōu)越性。應(yīng)用消化道圓形吻合器進(jìn)行機(jī)械吻合術(shù)與手工吻合比較，更能可靠、迅速地實(shí)施吻合，改善局部血供，減少組織水腫和損傷，并由于手術(shù)時(shí)間縮短而相應(yīng)的降低胸腹腔污染幾率，減少吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生，提高了手術(shù)的療效和安全性，提高患者的生存質(zhì)量。

消化道吻合器手術(shù)成功的關(guān)鍵既取決于醫(yī)護(hù)的密切配合，又需要手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)儀器的熟練安裝和使用、手術(shù)配合技能的嫻熟和快速準(zhǔn)確的實(shí)施操作等，從而最終保證手術(shù)的順利進(jìn)行;在手術(shù)成功的同時(shí)也降低了手術(shù)室護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，縮短了患者的麻醉時(shí)間［18］。通過制定流程化的手術(shù)配合步驟，實(shí)施有效的圍手術(shù)期護(hù)理，為機(jī)械吻合成功提供了有效的保障，使消化道手術(shù)中的機(jī)械吻合成功率明顯提高，減輕了手術(shù)室護(hù)士的工作量，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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