陳紅

·論著·

結(jié)膜下注射絲裂霉素C對于濾過泡形態(tài)的影響

陳紅

目的研究小梁切除術(shù)后早期根據(jù)濾過泡形態(tài)，充血狀態(tài)選擇性一次或多次結(jié)膜下注射不同濃度絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)，對于濾過泡形態(tài)的影響。方法收集2011至2012年就診的60例原發(fā)性急性閉角型青光眼且需行小梁切除術(shù)的患者，隨機分為A、B 2組，每組30例。A組術(shù)后根據(jù)濾過泡形態(tài)，結(jié)膜充血狀態(tài)一次或多次結(jié)膜下注射低濃度MMC，B組術(shù)中一次性使用MMC，隨訪1年，記錄并比較2組患者濾過泡形態(tài)的差異。結(jié)果術(shù)后1年A組功能性濾過泡占76%，B組功能性濾過泡占86%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組Ⅱ型濾過泡占總數(shù)66.7%，B組Ⅱ型濾過泡占總數(shù)36.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論小梁切除術(shù)后結(jié)膜下注射較低濃度的MMC使得扁平彌散型濾過泡的比率增加，此種治療方式安全有效，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

絲裂霉素C；小梁切除術(shù)；薄壁濾過泡

小梁切除術(shù)是目前臨床上最為常用的治療青光眼的手術(shù)方法，濾過通道的瘢痕化是其失敗的主要原因。絲裂霉素C(MMC)和5-Fu應(yīng)用于青光眼濾過性手術(shù)中，明顯抑制了濾過泡區(qū)域的瘢痕增殖，使得手術(shù)成功率明顯提高。但隨著抗代謝藥物在臨床上大量使用，通過長時間術(shù)后隨訪，越來越多的并發(fā)癥及毒副作用開始引起人們的重視。臨床眼科醫(yī)生開始對MMC的使用方式、濃度、部位做出大量探索研究，以期能在提高手術(shù)成功率的同時，盡量減少這些嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究將傳統(tǒng)的小梁切術(shù)中結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下一次性應(yīng)用MMC與單純術(shù)后根據(jù)濾過區(qū)域的瘢痕增殖情況給予1次或者多次結(jié)膜下注射MMC相對比，通過6～12個月的隨訪觀察，比較兩種方法形成濾過泡形態(tài)差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1至2012年就診于邢臺市眼科醫(yī)院的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者60例60只眼：入院診斷符合原發(fā)性急性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡<65歲，無全身疾病，眼壓>21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼軸>21 mm，房角關(guān)閉>180°，需行小梁切除術(shù)。患者中，男14例，女46例；年齡47～64歲，平均年齡51.4歲；右眼36眼，左眼24眼。患者隨機分為A、B 2組，每組30例30眼。2組均給予氯地滴眼液、復(fù)方雙氯芬酸鈉滴眼液每日6次點眼，1%毛果蕓香堿滴眼液15 min一次頻點，2 h后改為4次/d，鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d點眼，復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次涂眼。醋甲唑胺25 mg 2次/d口服，20%甘露醇液250 ml 靜脈滴注，必要時行前房穿刺術(shù)降低眼壓。根據(jù)眼壓情況對癥處理，完善眼部及全身檢查。如經(jīng)72 h藥物治療眼壓>21 mm Hg，房角關(guān)閉>180°，除外真性小眼球及白內(nèi)障明顯需行白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)者，擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 A組術(shù)中制作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，燒灼鞏膜表面術(shù)區(qū)血管，做一約3 mm×3 mm的矩形板層鞏膜瓣，厚度約1/2鞏膜厚度。前房穿刺緩慢放出房水，切除包括schlemm管在內(nèi)的小梁組織約2 mm×12 mm，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣兩角，前房注入0.9%氯化鈉溶液檢驗濾過量，根據(jù)濾過量選擇鞏膜瓣兩側(cè)做1～2根角膜緣調(diào)整縫線，原位水密間斷縫合結(jié)膜瓣。于術(shù)后3～14 d拆除調(diào)整縫線，必要時輔助眼球按摩。術(shù)后1 d～1個月內(nèi)根據(jù)濾過泡形態(tài)及濾過泡旁結(jié)膜充血狀態(tài)，給予穹窿部結(jié)膜下注射低濃度MMC(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，0.165～0.2 mg/ml)約0.1 ml，1～3次，每次間隔1周以上，必要時輔助眼球按摩。B組術(shù)中在結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下敷MMC棉片(0.25～0.3 mg/ml)2～3 min，去除后反復(fù)0.9%氯化鈉溶液沖洗(約100 ml)，余手術(shù)步驟及術(shù)后處理同A組。2組患者由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的同一醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。隨訪1年，觀察眼壓及濾過泡形態(tài)變化。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者術(shù)后第6天、14天、1個月、2個月、3個月、6個月、1年分別行裂隙燈眼前節(jié)照相并且記錄濾過泡形態(tài)并歸類，按照Kronfeld分型法分為4型：Ⅰ型即微小囊狀型：濾過泡表現(xiàn)為彌漫囊狀隆起,泡壁薄,表面貧血,靠近角膜緣處呈分房樣微小囊泡；Ⅱ型即扁平彌漫型：濾過泡彌漫、微隆起，泡壁厚實,表面呈輕度貧血或者有細(xì)小的新生血管；Ⅲ型即缺如型： 濾過泡形態(tài)扁平,和鞏膜粘連,結(jié)膜表面具有豐富的新生血管；Ⅳ型即包囊型：濾過泡壁厚實,瘢痕堅實,呈硬結(jié)狀,表面以及濾過泡周圍充滿豐富的新生血管。Ⅰ、Ⅱ型濾過泡屬于功能性濾過泡,Ⅲ、Ⅳ型濾過泡屬于非功能濾過泡。當(dāng)出現(xiàn)非功能性濾過泡且眼壓>21 mm Hg時進(jìn)行下一步處理，記錄當(dāng)時的濾過泡形態(tài)并作為最終數(shù)據(jù)。此患者日后濾過泡變化不計入本研究中。比較2組患者隨診1年時Ⅰ型、Ⅱ型濾過泡所占比例。

1.4 結(jié)膜下注射MMC的指征 術(shù)后1 d～1個月,在保障濾過內(nèi)口通暢前提下，若濾過泡扁平、局限、包裹、濾過泡壁堅實較厚，尤其是濾過周圍區(qū)域可見大量粗大血管；拆除調(diào)整縫線后眼壓>21 mm Hg,且按摩眼球后眼壓下降但3 h再次升高者。對于符合上述指征的患者給予穹窿部結(jié)膜下注射低濃度MMC。

1.5 注射方法 鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，囑患者眼球向下轉(zhuǎn),用1 ml注射器抽取濃度為0.165～0.2 mg/ml MMC 0.1 ml 濾過泡邊緣近穹窿部球結(jié)膜下進(jìn)針注射。注意藥液勿外漏接觸角膜及結(jié)膜，注射次數(shù)根據(jù)濾過泡的形態(tài)及濾過區(qū)域的充血狀態(tài)改變而定,一般1～3次,每次間隔1周以上，注射次數(shù)多時應(yīng)取不同部位，輔助眼球按摩。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾過泡形態(tài) A組30只眼中微小囊狀型濾過泡3只眼(10%)，扁平彌散型濾過泡20只眼(66.7%)，包囊型及無濾過泡型7只眼(23.3%)，濾過泡針刺剝離聯(lián)合結(jié)膜下注射MMC后形成扁平彌散型濾過泡3只眼，3只眼(10%)無效再次手術(shù)。B組微小囊狀型濾過泡15只眼(50%)，其中包括薄壁局限濾過泡10只眼(33.3%)，患者均有異物感，眼磨等癥狀，其中濾過泡滲漏5眼，包括巨大薄壁下垂濾過泡1眼，行結(jié)膜口修補術(shù)，4只眼給予重組人表皮生長因子滴眼液點眼包扎后痊愈，低眼壓黃斑病變2眼,濾過泡旁多次注射自家血后好轉(zhuǎn)),扁平彌散型11只(36.7%)，包囊型及無濾過泡型4只眼(13.3%)，眼壓高后進(jìn)行相應(yīng)處理，1年隨訪期內(nèi)，進(jìn)行針剝聯(lián)合結(jié)膜下注射絲裂霉素C后形成彌漫扁平型濾過泡2只，2只眼(6.7%)無效再次手術(shù)。A組Ⅱ型濾過泡占總數(shù)66.7%，B組Ⅱ型濾過泡占總數(shù)36.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.406，P<0.05)。見表1、2。

表1 2組術(shù)后1年時濾過泡情況 n=30，眼

表2 2組術(shù)后1年時Ⅱ型與Ⅰ型濾過泡的情況 n=30，眼

2.2 并發(fā)癥 治療過程中A組出現(xiàn)2例角膜上皮缺損，B組出現(xiàn)1例角膜上皮缺損，后給予重組人表皮生長因子滴眼液點眼包扎治療后均很快痊愈。B組10只眼(33.3%)出現(xiàn)眼部異物感，眼磨等癥狀，其中濾過泡滲漏5眼，包括巨大薄壁下垂濾過泡1眼，行結(jié)膜口修補術(shù)，4只眼給予重組人表皮生長因子滴眼液點眼包扎后痊愈，低眼壓黃斑病變2眼,濾過泡旁多次注射自家血后好轉(zhuǎn))A組出現(xiàn)1例女性患者注射部位(顳側(cè)穹窿部)結(jié)膜蒼白，無血管，視力無變化，經(jīng)6個月觀察后無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

MMC作為小梁切除術(shù)中使用的輔助藥物，極大地提高了青光眼手術(shù)的成功率。但是，MMC在增強濾過的同時也使得很多并發(fā)癥尤其是薄壁濾過泡相關(guān)的并發(fā)癥增多。小梁切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中一次性使用MMC后多形成透明、薄壁、蒼白、無血管的濾過泡,伴隨著時間推移，球結(jié)膜可出現(xiàn)囊樣薄化，致使濾過泡的薄壁情況逐漸加重，甚至出現(xiàn)滲漏，造成眼內(nèi)外相通,進(jìn)而發(fā)生眼內(nèi)炎。Debry等[1]回顧性研究分析了小梁切除手術(shù)中一次性使用MMC的患者在術(shù)后隨訪過程中與濾過泡相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示出現(xiàn)包括濾過泡滲漏、濾過泡感染以及眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者每年增長約4%，累計至5年末，約有23%的患者發(fā)生這些與濾過泡相關(guān)的并發(fā)癥。這種類型的濾過泡雖然為功能性濾過泡，但大多數(shù)患者有眼磨，異物感等不適癥狀，隨著時間的延長，發(fā)生濾過泡滲漏，感染，甚至眼內(nèi)炎的幾率明顯增加。隨著生活水平的提高及人壽命的增加，這種濾過泡帶來的危害將更多的影響患者的生活質(zhì)量。究其原因，考慮與MMC首次術(shù)中使用的濃度、時間以及患者個體差異、對藥物的敏感性有關(guān)。

結(jié)膜下注射MMC對結(jié)膜細(xì)胞有損傷作用，但與術(shù)中常規(guī)一次性應(yīng)用MMC相比，對結(jié)膜的損傷程度無明顯差異，且同樣能有效抑制手術(shù)后的瘢痕化。景曉斌等[2]曾針對濾過性手術(shù)后1～8周內(nèi)濾過功能不良的濾過泡行結(jié)膜下注射濃度為0.004%的MMC稀釋液約0.2 ml，1次/d，共3～7次，隨訪觀察3～6個月，發(fā)現(xiàn)濾過泡形態(tài)明顯改善，眼壓也較注射前降低。注射后有少部分患者出現(xiàn)角膜上皮缺損、結(jié)膜瓣滲漏及前房出血，用藥后早期均回復(fù)正常，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。以往國內(nèi)各大醫(yī)院曾利用針撥聯(lián)合絲裂霉素C結(jié)膜下注射治療喪失功能的瘢痕性濾過泡，效果顯著且安全，翟洪等報道針刺分離后隨訪3～6月，成功率為80.95%，條件成功率為90.48%。唐廣賢等[3]隨訪3個月時成功率為84%，均無MMC毒性的報道。以上研究均表明，結(jié)膜下注射小劑量低濃度的MMC，對于抑制小梁切除術(shù)后濾過道瘢痕增殖是有效且安全的。

我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分急閉的患者雖然術(shù)前結(jié)膜充血明顯，手術(shù)后結(jié)膜的炎癥反應(yīng)會自然減輕，并非所有的患者都需要術(shù)中應(yīng)用MMC，術(shù)后根據(jù)濾過泡周圍充血狀態(tài)選擇是否應(yīng)用MMC，及具體應(yīng)用濃度和時間等，會收到更好的效果。以往術(shù)中使用MMC，基本是在結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后濾過泡薄壁局限的位置也多在術(shù)中敷MMC棉片的位置。而且MMC術(shù)中放置時間越長，濃度越大，術(shù)后出現(xiàn)薄壁濾過泡的幾率越高。有研究認(rèn)為放置位置對于術(shù)后降壓效果無明顯差異，但放置時間與濃度和術(shù)后濾過泡并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)[4]。相較于傳統(tǒng)的術(shù)中一次性使用MMC，術(shù)后濾過泡周圍結(jié)膜下注射MMC，由于藥液自穹窿部筋膜囊較多的部位彌散到濾過泡周圍組織間隙，并未出現(xiàn)明顯薄壁無血管現(xiàn)象，僅有1例女性患者，3次顳上方穹窿部注射濃度為0.02 mg/ml的MMC，累計約0.3 ml后，注射部位出現(xiàn)蒼白，無血管。經(jīng)長時間隨訪觀察，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)?？紤]為注射濃度略高及反復(fù)在同一部位注射導(dǎo)致的局部毒性作用。小梁切除術(shù)后早期根據(jù)濾過泡形態(tài)，充血狀態(tài)可初步估計患者濾過通道增值況，選擇不用、一次或多次結(jié)膜下注射低濃度小劑量MMC，可以更加有針對性的抑制濾過道瘢痕，保證手術(shù)的成功，同時可避免因個體差異造成的絲裂霉素毒性對眼球的危害，這樣形成的濾過泡多扁平而彌散，避免了薄壁濾過泡所帶來的一系列并發(fā)癥。本研究中A組僅3只眼出現(xiàn)微小囊狀型濾過泡(10%)，無1例出現(xiàn)薄壁濾過泡及相關(guān)并發(fā)癥。本研究的優(yōu)勢在于可以根據(jù)患者術(shù)后瘢痕增殖情況決定是否使用MMC及使用劑量，更加有的放矢，而且結(jié)膜下注射后藥物彌散在組織間隙，比術(shù)中單純在濾過區(qū)域使用避免了局部抗代謝作用過強引起薄壁的可能。這樣既保證了手術(shù)的成功率又減少了薄壁濾過泡所帶來的并發(fā)癥。而缺點為A組平均眼壓較B組略高，而且對醫(yī)生術(shù)后觀察及處理的經(jīng)驗與能力有更高要求。

1 Debry PW,Perkins TW,Heatley G,et al.Incidence of late-onset blebrelaed complications following trabeculectomy with mitomycin.Arch Ophthalmol,2002,120:297-300.

2 景曉斌，孫立倩，劉利，等.絲裂霉素C結(jié)膜下注射治療青光眼小梁切除術(shù)后功能不良濾過泡的臨床觀察.臨床眼科雜志，2007，02：26-28.

3 唐廣賢，田愛軍，王曉冰，等.絲裂霉素C結(jié)膜下注射聯(lián)合針刺分離瘢痕性濾過泡療效觀察.國際眼科縱覽，2008，12：174-175.

4 崔文會，檀立端，李國峰.絲裂霉素用于翼狀胬肉切除術(shù)后干眼癥的效果分析.河北醫(yī)藥，2012，34：1346-1347.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.008

項目來源：邢臺市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：2012ZC195)

054000 河北省邢臺市眼科醫(yī)院

R 77

A

1002-7386(2014)19-2905-03

2014-03-20)