孫玉朝 王忠臣

·論著·

經(jīng)皮腎鏡術與開放性手術治療復雜性腎結(jié)石的療效比較

孫玉朝 王忠臣

目的比較經(jīng)皮腎鏡術與開放性手術治療復雜性腎結(jié)石的治療效果。方法將148例復雜性腎結(jié)石患者分為觀察組(微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術組)和對照組(開放性手術組)，每組74例，對比分析2組患者手術后的療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率等指標。結(jié)果2組患者術中出血量、手術時間、下床活動時間、住院時間均有顯著差異，觀察組各指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組結(jié)石清除率和術后復發(fā)率低于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論與開放性手術相比較，經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結(jié)石具有安全、有效，創(chuàng)傷輕微，患者術后恢復快等諸多優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

復雜性腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；開放手術

腎結(jié)石屬于尿石癥的一種，在臨床上較為常見[1]。復雜性腎結(jié)石多指體積較大的(直徑>25 mm)，在腎盂內(nèi)的結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、伴有輸尿管上端結(jié)石的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石以及腎盂內(nèi)的結(jié)石鑄型、解剖異常導致取石特別困難的結(jié)石等。一直以來，復雜性腎結(jié)石的治療和處理是泌尿外科較為棘手的問題，以往多采用開放性手術和體外沖擊波碎石術進行治療[2]。近年來，隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，腔內(nèi)技術治療復雜性腎結(jié)石已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)、多通道方向發(fā)展[3]，我院采用經(jīng)皮腎鏡術和開放性手術治療復雜性腎結(jié)石患者148例，本文對兩種手術方式的治療效果進行回顧性分析和總結(jié)，以探討經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結(jié)石的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2012年12月我院泌尿外科治療的148例復雜性腎結(jié)石患者為研究對象。所有患者均依據(jù)臨床表現(xiàn)及體征，在B超、X線、CT掃描下明確診斷，經(jīng)腎盂靜脈造影、尿路平片以及CT等檢查明確為復雜性腎結(jié)石，同時排除全身重要臟器功能不全、惡性腫瘤以及系統(tǒng)性疾病患者[4]。其中，男119例，女29例；年齡18～71歲，平均年齡(37±4)歲；病程0.2～19.1個月，平均(4.9±1.2)個月。按照治療方法將148例患者分為觀察組和對照組，每組74例。觀察組采用經(jīng)皮腎鏡術進行治療，對照組采用常規(guī)開放性手術治療，2組患者年齡、性別比、病程等多方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。手術前取得患者的知情同意，并簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：手術前常規(guī)進行血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能以及胸片和心電圖等檢查，以了解患者具體情況。無感染患者術前常規(guī)應用2～3 d抗生素，以預防感染，有感染的患者在術前先控制感染；手術前備血。

1.2.2 觀察組：患者行硬膜外麻醉，麻醉成功后，取截石位，對會陰部進行常規(guī)消毒鋪巾，沿患側(cè)輸尿管口逆行插入F6導管，導管到達腎盂后，留置氣囊導尿管，然后取俯臥位，腹部適當墊高，使腰背部呈低拱形，在B超監(jiān)測下，根據(jù)患者結(jié)石的部位、數(shù)目選擇適當?shù)拇┐厅c，多選擇在11肋間腋后線至肩胛下線之間，逆行注入少許0.9%氯化鈉溶液形成腎積水。采用腎穿刺針穿刺直達腎盞或腎盂，拔出針芯后，有尿液流出即為穿刺成功。經(jīng)穿刺針導入斑馬導絲，在斑馬導絲的引導下，以筋膜擴張器從F8開始進行逐級擴張，最后增至F16或F18，留置peel-way鞘，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道，然后退出導絲。應用輸尿管鏡對結(jié)石進行搜索和定位，根據(jù)結(jié)石的實際大小、具體位置、硬度差異等指標對鈥激光碎石機(美國科醫(yī)人激光設備公司)的能量頻率等各項工作參數(shù)進行設定，直視下進行碎石或取石。一般來說，碎石時從邊緣開始，應用“蠶食”法將其擊碎，較小的結(jié)石可充分利用連接脈沖液壓灌注泵的高壓水流將碎石沖出體外，較大的結(jié)石可用取石鉗取出。手術后，常規(guī)置入F6雙J管、腎造瘺管及導尿管。

1.2.3 對照組：患者進行全身麻醉后，取健側(cè)臥位，在11肋或12肋間行斜切口進入，打開腎筋膜，使腎臟下極得到充分暴露，觸及結(jié)石的具體部位后，縱行切開腎盂，應用取石鉗將結(jié)石鉗出。對于不易取出的多發(fā)型、巨大型結(jié)石，可將腎盂切開向腎竇內(nèi)延長以鉗住結(jié)石，輔助應用腦膜剝離子將結(jié)石緩慢撬起并鉗出；巨大鹿角形結(jié)石可采用腎實質(zhì)切口取石術進行治療；腎內(nèi)型腎盂、部分性鹿角形結(jié)石可行腎竇內(nèi)腎盂加腎后唇切開取石術。手術進行過程中嚴密監(jiān)視患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即進行處理，嚴格遵守無菌操作，避免出現(xiàn)術后感染。

1.3 觀察指標 術中出血情況、手術時間、下床活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、1個月后結(jié)石清除率及術后12個月結(jié)石復發(fā)率等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術中及術后各指標情況比較 觀察組患者術中及術后各指標均明顯優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中及術后各臨床指標改善情況比較 ±s

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率、1個月后結(jié)石清除率、12個月后結(jié)石復發(fā)率情況比較 治療后，觀察組出現(xiàn)切口感染、尿外滲及器官損傷等并發(fā)癥5例，發(fā)生率6.76%，對照組出現(xiàn)相關并發(fā)癥19例，發(fā)生率25.68%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療1個月后，2組結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后結(jié)石復發(fā)率2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率、1個月后結(jié)石清除率、

3 討論

復雜性腎結(jié)石是一種較難處理、較為復雜的腎結(jié)石[5]，是泌尿系結(jié)石治療中的難點，其復雜程度多與結(jié)石的大小、性狀，結(jié)石在腎內(nèi)的分布情況以及結(jié)石的性狀等因素相關，泌尿系統(tǒng)的感染情況也會影響結(jié)石的復雜性，當腎的功能受損以及并發(fā)集合系統(tǒng)感染時，也會使結(jié)石的處理難度增加[6]。因此，對于復雜性腎結(jié)石患者，應積極采取有效的手術治療方案進行治療。

3.1 經(jīng)皮腎鏡取石術 近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術被廣泛應用于臨床中復雜性腎結(jié)石的治療，很多文獻均報道其治療復雜性腎結(jié)石效果較為理想[7]。經(jīng)皮腎鏡碎石科采用機械、超聲、液電、激光或氣道彈壓法等，其中鈥激光治療泌尿系結(jié)石術是近年來應用的一種有效的腔道泌尿外科碎石方法，使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個新臺階。鈥激光為脈沖式激光，波長2.1 μm，可通過軟光纖進行傳遞，能夠被機體組織較好的吸收，是目前公認的腔內(nèi)碎石的最好能源，其優(yōu)點主要包括：(1)在組織中的穿透深度淺，僅為0.4 mm，可確保手術安全精準；(2)產(chǎn)生的沖擊波較弱，采用“蠶食法”進行碎石可減少對臨近組織的損傷；(3)瞬間峰值能量高，可達10 kW，結(jié)石崩解速度快，對高密度結(jié)石有效，對肉芽組織包裹的結(jié)石亦有效。(4)鈥激光的能量和脈沖頻率可根據(jù)結(jié)石的具體情況進行調(diào)整，可使碎石效果更為理想；(5)鈥激光還具有切割和止血功能；(6)粉碎后的結(jié)石較小，碎片可<1 mm，結(jié)石更易排出[8]，加之內(nèi)鏡的積極配合，使術后過程清晰可見，可縮短手術時間，提高治療效果。

經(jīng)皮腎鏡術是將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進行碎石和取石的一門現(xiàn)代外科技術，其關鍵是通道的建立，穿刺針成功進入腎臟集尿系統(tǒng)內(nèi)，擴張建立經(jīng)皮腎通道，是手術成功的保證，經(jīng)過多年的臨床應用我們體會到：(1)術前需完善各項常規(guī)檢查，以充分了解穿刺部位的信息，了解結(jié)石的具體情況；(2)穿刺部位的選擇十分重要，一般選擇11肋間腋后線附近作為穿刺點，多可有效的刺入腎中盞；(3)結(jié)石解剖部位、腎盂輸尿管交界處和穿刺點盡量在一條直線，以提高成功率；(4)穿刺時應制造人工腎臟積液，以提高手術成功的幾率[9]；(5)擴張時掌握“寧淺勿深”的原則[10]，以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

除上述情況外，經(jīng)皮腎鏡術治療復雜性腎結(jié)石，切口小，僅為1.0 cm左右；筋膜擴張僅至F14或F16，可減少術中及術后出血，減少對腎功能及周圍組織的損傷，有利于患者術后恢復，使患者更易于接受，與傳統(tǒng)手術相比，經(jīng)皮腎鏡術具有更大優(yōu)越和可發(fā)展空間[7-10]。

3.2 經(jīng)皮腎鏡術與開放性手術療效比較 目前，關于經(jīng)皮腎鏡術治療復雜性腎結(jié)石的報道較多，如奚曉龍等[5]報道：經(jīng)皮腎鏡術除具有傳統(tǒng)開放手術一樣的結(jié)石清除率，還有術中出血量少、手術時間和住院時間短、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點。王磊等[4]報道：經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術臨床效果明顯優(yōu)于開放性腎切開取石術，同時并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為復雜性腎結(jié)石的首選術式。開放性手術存在手術創(chuàng)傷大，腎臟損害大以及術后并發(fā)癥較多等諸多弊端，采用經(jīng)皮腎鏡取石術效果較好，患者術中總出血量、出血量、住院治療時間明顯優(yōu)于開放性手術組，適宜臨床廣泛應用。在本文中也可看出，觀察組術中出血量、手術時間、下床活

動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，與上述研究基本一致。本文中觀察組患者術后1個月結(jié)石清除率雖高于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與張旗等[8，11]報道不一致，與曾傳興等[9]報道一致，究其原因，可能與樣本量較少、樣本選擇差異等因素有關。

3.3 術后隨訪復發(fā)率情況 結(jié)石的復發(fā)與環(huán)境、營養(yǎng)、某些特殊疾病、梗阻與感染、藥物和異物以及結(jié)石沙粒殘留有關，而結(jié)石治療過程中造成的泌尿系統(tǒng)損傷如炎性水腫、輸尿管狹窄和輸尿管息肉等可使結(jié)石的復發(fā)率增高[12]。在本文中可以看出，隨訪1年后，2組患者均出現(xiàn)結(jié)石復發(fā)的情況，觀察組7例，對照組8例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與報道較為一致，究其原因，本文認為可能與蒙古族的飲食、環(huán)境有一定相關性，但也不能認為兩種手術方式與結(jié)石的復發(fā)率的影響不相關，具體情況尚需進一步探索研究。

總之，經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結(jié)石效果較好[13]，與開放性手術比較，經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結(jié)石具有安全、有效，創(chuàng)傷輕微，患者術后恢復快等諸多優(yōu)點，可作為復雜性腎結(jié)石首選術式，值得臨床推廣應用。

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