高明榕 白利平 成守珍 王越秀 何麗儀

重癥監(jiān)護病房先進的監(jiān)護和急救設(shè)備為ICU護理質(zhì)量的提高提供了硬件支持，而其運轉(zhuǎn)是否安全有效，則有賴于ICU護士的專業(yè)核心能力的成效。為了指引和評價ICU病區(qū)的護理管理和護士核心能力建設(shè)，選擇科學、敏感、符合實際的護理質(zhì)量指標是進行有效管理的關(guān)鍵。近年來關(guān)于ICU護理質(zhì)量評價體系的研究日益得到重視［1］。我院在對全國16家三級甲等醫(yī)院ICU護士核心能力調(diào)查的基礎(chǔ)上，提出了ICU護理質(zhì)量敏感指標的評價體系，并通過后續(xù)的調(diào)查論證，科學地建立了ICU護理質(zhì)量指標的評價體系?，F(xiàn)將ICU護理指標的確定方法介紹如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 選擇我院ICU?？谱o理小組為主要力量，包括高級職稱5人，中級職稱22人，其中15人取得ICU?？谱o士資格。該小組護理人員年齡33～50歲，從事ICU護理工作8～20年。

1.2 調(diào)查ICU護士核心能力 為調(diào)查我國三級甲等醫(yī)院ICU護士核心能力狀況，?？菩〗M在2008年抽取我國16家三級甲等綜合醫(yī)院(包括北京、廣東、山東、安徽、陜西、江蘇、江西、廣西、甘肅等)ICU病房的632名護士進行調(diào)查［2］。

1.3 ICU護理質(zhì)量敏感指標的初步確定 查閱國內(nèi)外ICU護理質(zhì)量管理相關(guān)文獻并結(jié)合臨床護士核心能力調(diào)查的結(jié)果，重新審視我國現(xiàn)行ICU護理質(zhì)量的指標評價體系，決定打破既住將各種護理管理和臨床技術(shù)具體操作事項分解開來單獨評價的方法，而是根據(jù)ICU的各項護理技術(shù)及病人的護理成效進行整體評價的方法來制定ICU護理評價體系，以促進ICU護理技術(shù)的長遠發(fā)展。最后確定ICU護理質(zhì)量評價的一、二、三級指標，并根據(jù)ICU護士核心能力的調(diào)查結(jié)果進行修正，供專家調(diào)查階段使用。

1.4 Delphi專家調(diào)查

1.4.1 專家調(diào)查的問卷設(shè)計 問卷調(diào)查各指標的重要性，同時保留開放性，允許專家對指標的增加和刪除提出意見。指標重要程度依據(jù)Likert 5級評分法分為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5 個等級，依次評為5，4，3，2，1 分。

1.4.2 確定函詢專家 專家的入選條件:在三級甲等醫(yī)院工作，至今已在ICU臨床護理管理與實踐領(lǐng)域連續(xù)工作滿5年，具有本科以上學歷、主管護師及以上職稱。為確保專家具有代表性，每個醫(yī)院的專家不超過3人。根據(jù)上述條件確定入選專家30名，來自廣東省各大三級甲等醫(yī)院。

1.4.3 問卷的發(fā)放與收回 問卷和專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表均以電子郵件的方式發(fā)送各專家，同時發(fā)送介紹本課題的研究目的、Delphi法的工作原理及問卷填寫指南的附件。要求各專家在1個月內(nèi)以電子郵件的方式回復。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用肯德爾和諧系統(tǒng)及其顯著性檢驗來檢查專家對各級指標評價結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1 ICU護士核心能力的調(diào)查結(jié)果 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國16家三甲綜合醫(yī)院的ICU護士專業(yè)核心能力處于中上水平，但在掌握和運用?？萍夹g(shù)方面能力相對較低。經(jīng)條目分析發(fā)現(xiàn)，ICU護士對基本生命支持急救技術(shù)、腦復蘇護理、進行動脈及中心靜脈置管、人工氣道建立、呼吸機準備等基本?？萍夹g(shù)掌握程度較好，但是對于危重病人實驗室危急值的評估、高級生命支持技術(shù)的效果評價、各項技術(shù)新進展的認識等所具備的能力較低［2］。

2.2 專家的積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 發(fā)放問卷30份，共回收問卷30份，回收率為100%，說明專家的積極系數(shù)高。其中有效問卷28份，有效率為93.3%。專家對所調(diào)查的項目的判斷系數(shù)值為0.982，熟悉程度系數(shù)值為0.903，權(quán)威程度系數(shù)值為 0.943。

2.3 ICU護理質(zhì)量評價指標的確定 經(jīng)過專家函詢，確定ICU護理質(zhì)量評價指標，包括3項一級指標，12項二級指標，74項三級指標。經(jīng)過肯德爾和諧系統(tǒng)及其顯著性檢驗，專家對各級指標的評價具有一致性。一級指標以Donabedian的模式，但結(jié)合ICU臨床護理實際，不采用傳統(tǒng)上將護理質(zhì)量指標劃分為要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，而是將一級指標劃分為基礎(chǔ)評價、過程評價和結(jié)果評價3個方面?；A(chǔ)評價下的二級指標包括人員和制度的管理。過程評價下的二級指標包括保護性約束的安全護理、血管活性藥物及其高危的安全護理、執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用、ICU緊急事件的處理、ICU護士的使用和培訓、基礎(chǔ)護理的落實(臥位舒適與安全)、管道安全護理、轉(zhuǎn)運安全、預防和減少危重癥壓瘡、預防中心靜脈導管相關(guān)性血流感染、預防呼吸機相關(guān)性肺炎、預防尿管相關(guān)性感染。結(jié)果評價下的二級指標包括患者監(jiān)護安全。二級指標下各有若干三級指標，即通過明確的規(guī)范指引，使得一二級指標得以實現(xiàn)。

3 討論

3.1 ICU護士核心能力調(diào)查對質(zhì)量敏感指標評價體系建立的重要性 ICU護理質(zhì)量評價指標的建立原則是讓ICU護士既要高于護士的現(xiàn)有能力水平、引導ICU護理質(zhì)量的不斷提升，但又不能過高，否則建立的評價體系將因不適合ICU現(xiàn)有的護理能力水平而變成一紙空文。因此，在制定指標前調(diào)查ICU護士的專業(yè)核心能力，做到大致了解ICU護士的能力狀況，是十分必要的。本研究制定的ICU護理質(zhì)量指標評價體系因符合ICU護理實際，被廣東省數(shù)十家三級甲等醫(yī)院采用，作為ICU護理質(zhì)量的考核評價指標，在指導ICU護理管理方面起到了重要作用。

3.2 敏感指標評價體系以ICU護理專業(yè)技術(shù)為基本框架目前國內(nèi)各醫(yī)院主要根據(jù)衛(wèi)生部1989年《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》、1990年解放軍總后衛(wèi)生部下放的《軍隊醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標(試行)》、全國百佳醫(yī)院放心標準和全國百姓滿意放心醫(yī)院標準以及各醫(yī)院在參考以上標準的基礎(chǔ)上自行制定護理質(zhì)量評價指標［3］，為指導我國護理事業(yè)的進步起到了重要作用。但隨著ICU臨床護理向?qū)I(yè)化發(fā)展，其指標指導ICU護理的適應性已下降，暴露出一些局限性，如以臨床技術(shù)操作為主，缺少整體護理指標［4］。

本研究徹底打破既往ICU護理質(zhì)量評價指標將ICU各項護理技術(shù)分解評價的方法，而是大致根據(jù)ICU的護理目標和專科護理技術(shù)的特點對ICU護理工作進行整體評價，從而確立ICU護理質(zhì)量評價體系，目的是促進?？萍夹g(shù)的發(fā)展。如無菌操作基本貫穿于在各種ICU臨床護理實踐，但如果將ICU無菌操作割裂開來進行評價，由于涉及面廣且缺少針對性，將無法體現(xiàn)ICU護理?？萍夹g(shù)的整體效果。而如果我們選取預防中心導管相關(guān)的血流感染、預防呼吸機相關(guān)性肺炎、預防導尿管相關(guān)性尿路感染等?？谱o理技術(shù)為評價指標，那么無菌操作僅僅是?？谱o理集束化措施的一部分，但是無菌操作在任一?？谱o理中被賦予了特定的目的和意義。

3.3 護理質(zhì)量敏感評價指標應當符合簡潔性和可操作性護理質(zhì)量評價指標最終將用于指導臨床實踐，既往制定的部分評價指標操作性差，實際中不易達到［5］。本研究通過三級指標來保證護理質(zhì)量評價指標的可操作性。三級指標是實現(xiàn)二級指標的細化，可謂評價體系的操作細則，應當繁簡適中，重點保證其可操作性，并可以通過量化評分確定各指標的執(zhí)行情況。如二級指標預防呼吸機相關(guān)性肺炎的護理中，其三級指標定為抬高患者床頭30°(有禁忌證的除外)、掌握吸痰的指征并會評估氣道內(nèi)是否有分泌物、人工氣囊的壓力維持25～30 cmH2O、呼吸機螺紋管的更換、密閉式吸痰、呼吸機各參數(shù)及監(jiān)測、機械通氣的濕化及加溫等，三級指標的評價內(nèi)容是明確的，但又不過于繁雜，在質(zhì)量檢查時通過現(xiàn)場查看或詢問護士等方法進行檢查，只要有不符合三級指標的任何一項護理操作，就應當依據(jù)量化規(guī)則扣分。如檢查中發(fā)現(xiàn)呼吸機冷凝水沒有按時傾倒，那么就對呼吸機的參數(shù)及其監(jiān)測一項扣分，而不必再單獨設(shè)立呼吸機冷凝水傾倒一項，從而將質(zhì)量的評價指標與平時的護理操作具體指引進行區(qū)別，保證質(zhì)量評價指標的簡潔性和可操作性。

總之，根據(jù)ICU護士的現(xiàn)有能力水平，以各項ICU?？谱o理技術(shù)為評價單位制定指標評價體系，是切合ICU護理臨床實際的有效方法。

［1］ 莊一渝.基于數(shù)據(jù)的ICU護理質(zhì)量管理［J］.中國護理管理，2013，13(4):9 －11.

［2］ 成守珍，彭剛藝，劉華平，等.16家三甲綜合醫(yī)院ICU護士專業(yè)核心能力及其影響因素的研究［J］.中國護理管理，2008，8(8):38－40.

［3］ 王建榮，張黎明，馬燕蘭，等.臨床護理過程質(zhì)量評價指標體系的設(shè)立［J］.中華護理雜志，2005，40(10):724 －726.

［4］ 侯小妮.綜合醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系的初步研究［D］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學，2007.

［5］ 方海云，陳 虹，謝 文，等.對護理質(zhì)量與安全評價指標體系的評價［J］.中國護理管理，2006，6(2):26 －27.