葉常英 楊麗娟 馬 力

慢性心力衰竭(CHF)是心血管疾病患者致死致殘的主要原因，其常見病因有冠心病、高血壓病等。傳統(tǒng)的CHF治療為減輕循環(huán)負(fù)荷會(huì)嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，這反而導(dǎo)致活動(dòng)能力減退和致殘率、死亡率增加［1］。隨著現(xiàn)代心血管病康復(fù)訓(xùn)練的開展，大量研究表明［1－3］，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)能改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量，降低再入院率和病死率。為進(jìn)一步探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對老年冠心病CHF患者心功能及預(yù)后的影響，我院心內(nèi)科對收治的45例相關(guān)患者采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月～2013年3月我院收治的冠心病CHF患者90例，所有病例均符合我國冠心病及慢性CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重致命性心律失常、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯、縮窄性心包炎、嚴(yán)重肝腎功能衰竭者。其中男49例，女41例。年齡45～75歲。按照NYHA心力衰竭分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)［4］:Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)45例，Ⅳ級(jí)13例。合并高血壓病31例，合并糖尿病22例。將其隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組。兩組患者在性別、年齡、合并癥、NYHA分級(jí)方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者同時(shí)給予 CHF常規(guī)治療，即休息、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，應(yīng)用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，同時(shí)控制血壓(130/80 mmHg以下)、血糖和血脂，療程2周。對照組限制運(yùn)動(dòng)量，試驗(yàn)組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方案參考李莉等［1］編寫的心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序，詳見表1?；颊邚牡瓦\(yùn)動(dòng)量開始逐漸增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，2周為1個(gè)療程，共訓(xùn)練2個(gè)療程，訓(xùn)練時(shí)由家屬陪同。兩組患者出院后每月通過電話隨訪，試驗(yàn)組給予運(yùn)動(dòng)和生活指導(dǎo)，堅(jiān)持隨訪6個(gè)月。

表1 2周心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練程序

1.2.2 注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)注意下列事項(xiàng):(1)運(yùn)動(dòng)前后測心率、脈搏、血壓等常規(guī)數(shù)據(jù)，過程中要求家屬陪護(hù)，患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、呼吸困難、下肢水腫等異常情況時(shí)，立即對癥處理，停止運(yùn)動(dòng)。(2)運(yùn)動(dòng)期間不同時(shí)服用擴(kuò)血管藥物，以免出汗過多而引起血壓下降。(3)由于酒精可降低心肌的收縮性，故運(yùn)動(dòng)前嚴(yán)禁飲酒。(4)應(yīng)用利尿劑會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂而引起心律失常，故患者應(yīng)定期復(fù)查電解質(zhì)。(5)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練見效較慢，要求患者長期堅(jiān)持，出院后繼續(xù)保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心功能測定。使用多普勒超聲診斷儀測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末徑(LVEDD)和A峰E峰流速比值(E/A)，拍攝胸片計(jì)算心胸比。以上各項(xiàng)治療前、治療4周后、出院6個(gè)月后各測1次。(2)6 min步行試驗(yàn)。記錄6 min步行的距離，初試患者可以先行2次適應(yīng)性試驗(yàn)，然后至少休息1 h后再行2次正式試驗(yàn)，將4次結(jié)果作為基礎(chǔ)值計(jì)算結(jié)果，如差異大于10%，再加試1次。(3)生活質(zhì)量評(píng)定。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表對患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定［5］。明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問卷總共21個(gè)條目，各條目的記分采用線形條目記分法進(jìn)行，分值為0～5分，總分為105分，分值越高，代表患者生活質(zhì)量越差。(4)再住院率和病死率。統(tǒng)計(jì)患者出院6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再次住院人數(shù)和死亡人數(shù)，并計(jì)算再住院率和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，多變量間比較采用重復(fù)測量資料方差分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療4周后及出院6個(gè)月后心功能測定指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者治療前、治療4周后及出院6個(gè)月后心功能測定指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前、治療4周后及出院6個(gè)月后心功能測定指標(biāo)比較(±s)

注:治療前，兩組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);出院6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者LVEF、E/A高于治療前和對照組(P＜0.05)，LVEDD、LAD、心胸比低于治療前和對照組(P＜0.05)，其中LVEF、LAD在治療4周后即出現(xiàn)明顯變化，與對照組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)

個(gè)月后試驗(yàn)組 45 40.20 ±6.30 45.30 ±7.90 54.10 ±8.60 61.50 ±4.60 60.40 ±4.70 55.90 ±3.50 44.60 ±4.10 41.10 ±組別 例數(shù) LVEF(%)治療前 治療4周后 出院6個(gè)月后LVEDD(mm)治療前 治療4周后 出院6個(gè)月后LAD(mm)治療前 治療4周后 出院6 3.60 38.70 ±3.10對照組 45 40.10 ±6.10 44.30 ±7.50 45.70 ±7.80 62.10 ±4.80 61.70 ±4.40 59.40 ±3.90 43.90 ±3.70 42.30 ±3.80 42.80 ±3.30組別 例數(shù) E/A治療前 治療4周后 出院6個(gè)月后心胸比治療前 治療4周后 出院6個(gè)月后試驗(yàn)組 45 0.94 ±0.47 0.95 ±0.49 1.49 ±0.76 0.59 ±0.06 0.58 ±0.04 0.56 ±0.03.59 ±0.05 0.52 ±0.03對照組 45 0.92 ±0.43 0.93 ±0.44 0.93 ±0.45 0.58 ±0.05 0

2.2 兩組治療后6 min步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者治療后6 min步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者治療后6 min步行距離、生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 6 min步行距離(m)生活質(zhì)量評(píng)分(分)試驗(yàn)組45 378.60 ±59.10 22.70 ±3.90對照組 45 193.40 ±46.90 31.30 ±4.40 t值＜0.001 ＜0.001 16.466 9.811 P值

2.3 兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)再住院和死亡情況比較(表4)

表4 兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)再住院和死亡情況比較 例(%)

3 討論

CHF患者心臟泵血功能減退，心輸出量難以滿足全身組織的需求，運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為體力不支、心悸、氣短或心絞痛，對運(yùn)動(dòng)的耐受量十分有限。由于心室收縮異常，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)左室收縮不充分，心室充盈壓的提高引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，使右室功能異常。患者在進(jìn)行極量和亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)，搏出量和心率儲(chǔ)備下降，心輸出量降低。舒張異常CHF患者主要為心室充盈阻力增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)需要較高的心室充盈率通過左室腔的擴(kuò)大來達(dá)成，導(dǎo)致左室舒張容積擴(kuò)大。隨著心室舒張功能異常發(fā)展，心室擴(kuò)張性減弱，導(dǎo)致左室舒張內(nèi)壓和肺毛細(xì)血管楔壓的急速增長，引發(fā)呼吸困難。此外，也有研究認(rèn)為［6］，CHF的運(yùn)動(dòng)障礙與呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，包括持續(xù)肺動(dòng)脈高壓引發(fā)的肺動(dòng)脈血管損傷、纖維化、膈肌功能下降等。運(yùn)動(dòng)時(shí)，肺充血不足，每分通氣量顯著增加，且增幅大于CO2排出量，即每分通氣量/每分二氧化碳產(chǎn)生量增加。另外，CHF的病理生理機(jī)制還涉及骨骼肌和心肌細(xì)胞的氧化代謝、胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)運(yùn)、血管內(nèi)皮功能紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)和促炎癥細(xì)胞因子等方面。因此，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為CHF患者應(yīng)該嚴(yán)格臥床休息。

近20年來，國內(nèi)開始了CHF患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，解決了長期臥床休息患者的體力衰弱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肺部感染等并發(fā)癥，取得了滿意的療效［7－10］。美國心臟協(xié)會(huì)也推薦運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為治療CHF的有效措施，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能對CHF患者的植物性神經(jīng)和肌肉功能等產(chǎn)生積極影響，顯著提高最大攝氧量和運(yùn)動(dòng)能力峰值。本研究結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對CHF發(fā)揮益處的重要機(jī)理可能是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高了骨骼肌對氧的利用能力，治療后試驗(yàn)組6 min步行距離增加，生活質(zhì)量評(píng)分降低，支持這一觀點(diǎn)。

本研究檢測的其他指標(biāo)中，LVEF反映左室的收縮能力，直接決定循環(huán)血量和運(yùn)動(dòng)耐量，出院6個(gè)月后，試驗(yàn)組LVEF值增加，說明左室收縮能力明顯改善，同時(shí)試驗(yàn)組結(jié)果顯著高于對照組，說明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練比休息更利于左室收縮能力的提升;LVEDD和LAD值直接反映左房舒張功能，E/A反映左室收縮功能，研究中試驗(yàn)組LVEDD和LAD降低，E/A值增加，說明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能改善心臟的舒張功能，與李法祥［10］報(bào)道結(jié)果一致;試驗(yàn)組心胸比降低，雖然仍高于正常的0.5，但較治療前和對照組已有明顯改善;同時(shí)，出院6個(gè)月內(nèi)試驗(yàn)組再住院率低于對照組，表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能有效降低CHF患者再入院可能性，改善了患者的預(yù)后。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方便易行、安全可靠、經(jīng)濟(jì)適用，可以改善老年心力衰竭患者的心功能和預(yù)后，降低再住院率，達(dá)到了早期康復(fù)、恢復(fù)勞動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量的目的，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 李 莉，李瑞杰，宋麗芬，等.運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善老年慢性心衰患者心功能和生活質(zhì)量的研究［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(4):315－318.

［2］ 紀(jì)秀蓮，蔡文花，謝志軍.105例慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(36):126.

［3］ 鄭艷萍.運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善慢性心衰患者心功能和生活質(zhì)量［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，5(10):33 －34.

［4］ 周 姝，段巧建，程景林.左旋卡尼汀對慢性心力衰竭患者心肌重構(gòu)及QT離散度影響的研究［J］.臨床肺科雜志，2011，16(6):855－856.

［5］ 楊 平，林曉華.護(hù)理干預(yù)在心力衰竭患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(13):66 －67.

［6］ 李春艷，韓立偉，余龍江.心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)障礙的病理生理機(jī)制及其運(yùn)動(dòng)干預(yù)［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(5):481－485.

［7］ 李明娥，霍紅梅，王梅林，等.老年慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(3):221 －225.

［8］ 張守琳，王世棟.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32(23):5121 －5123.

［9］ 鄭 雯.實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)對心力衰竭患者的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(6):78 －79.

［10］李法祥.康復(fù)運(yùn)動(dòng)在慢性心力衰竭患者活動(dòng)能力恢復(fù)中的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(21):263 －264.