陳俊妮，袁 波，林 潔，林少民，王 奮

（海南省人民醫(yī)院放療科1、胃腸外二科2，海南 ?？?570311）

·臨床經驗·

5年內復發(fā)的乳腺癌臨床特點分析

陳俊妮1，袁 波2，林 潔1，林少民1，王 奮1

（海南省人民醫(yī)院放療科1、胃腸外二科2，海南 ?？?570311）

目的 分析5年內復發(fā)的乳腺癌的臨床特點及治療方式，尋找影響復發(fā)的可控因素或不可控的高危因素。方法 回顧性分析2000-2013年在我院治療后復發(fā)且資料完整的30例乳腺癌患者的年齡、分期、治療方式、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子受體2(Her-2)、治療規(guī)范與否等特點。結果 30例復發(fā)患者中胸壁復發(fā)18例；3年內復發(fā)26例；不規(guī)范治療占30例復發(fā)病例的63.3%。Her-2過表達型占復發(fā)的43.3%。早期乳腺癌復發(fā)病例中Her-2過表達型占57%。結論 3年內容易出現(xiàn)局部復發(fā)，復發(fā)部位以同側胸壁多見，因治療不規(guī)范病例多，無法反映TNM分期與復發(fā)的關系。不規(guī)范的綜合治療及Her-2過表達型是乳腺癌局部復發(fā)的高危因素。

乳腺癌；復發(fā)；高危因素

乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤，呈逐年上升及年輕化趨勢。乳腺癌治療失敗的主要原因是局部復發(fā)及遠處轉移。本文分析30例復發(fā)患者的復發(fā)因素，并探討如何減少乳腺癌復發(fā)，提高生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集海南省人民醫(yī)院2000年1月至2013年2月期間住院治療的乳腺癌復發(fā)患者共計54例，均為女性，其中有完整資料者30例，年齡23～67歲，中位年齡為41歲，其中年齡＜35歲8例，＞35歲22例；按照UICC乳腺癌分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期13例，Ⅲa期6例，Ⅲb期2例，Ⅲc期7例。T分期為T1期11例，T2期13例，T3期4例，T4期2例；N分期為N0期8例，N1期9例，N2期6例，N3期7例。組織學類型：浸潤性導管癌21例，浸潤性小葉癌5例，髓樣癌1例，基底細胞樣癌1例，黏液癌1例，乳頭狀癌1例。免疫組化分子分型中，luminaA型(ER和/或PR陽性，Her-2陰性)5例，lumina B型(ER和/或PR陽性，Her-2陽性)9例，Her-2過表達型(ER和PR陰性，Her-2陽性) 13例，三陰性(ER和PR陰性，Her-2陰性)3例。初次治療時均無遠處轉移。所有患者均以外科切除病理活檢或細針穿刺細胞學確診復發(fā)。

1.2 治療方法 30例患者治療方法均涉及手術、化療、放療和內分泌治療。30例患者均采取了手術治療，其中改良根治術24例，保乳術6例。30例均有化療指征，而實際化療者28例，其中規(guī)范性化療16例。20例有術后放療指征，而實際放療者9例。30例患者根據年齡、是否絕經及免疫組化結果均進行了規(guī)范的內分泌治療。本文中不規(guī)范治療包括：①化療方案不適合，沒有根據乳腺癌危險因素分級選擇合適的方案；②化療療程不足，不滿6或8個；③化療間隔時間過久，致使放療延遲；④有化療適應證，但未行化療；⑤有放療適應證，但未行術后放療。

2 結果

2.1 復發(fā)時間 30例均為5年內復發(fā)，其中有3例局部無復發(fā)(有2例在術后2年內發(fā)生遠處轉移，有1例于術后第5年出現(xiàn)遠處轉移)，其余27例為局部復發(fā)，其中1年以內復發(fā)7例，1～2年內復發(fā)9例，2～3內復發(fā)8例，3～5年內復發(fā)3例。3年內復發(fā)共計26例，占總復發(fā)的86.7%，3年后復發(fā)占總復發(fā)的11.1%。有3例復發(fā)同時發(fā)現(xiàn)遠處轉移，有5例復發(fā)后1年內出現(xiàn)轉移，有1例復發(fā)后1年半出現(xiàn)轉移，有1例復發(fā)3年后出現(xiàn)轉移。

2.2 復發(fā)部位 在隨訪期間有13例出現(xiàn)遠處轉移，遠處轉移部位為肺、骨、腦、肝及同側胸膜下，27例局部復發(fā)部位涉及同側胸壁、同側乳腺、同側腋窩、同側鎖上及下頸部、對側腋窩、對側鎖上區(qū)、對側乳腺。在局部復發(fā)中，同側胸壁復發(fā)有18例，同側鎖上區(qū)復發(fā)6例，雙側鎖上區(qū)復發(fā)2例，同側腋窩復發(fā)2例，對側腋窩復發(fā)2例。

2.3 不規(guī)范治療與復發(fā)的關系 根據NCCN指南中的治療標準，30例均有化療指征，20例有術后放療指征。本組30例患者中采取規(guī)范化綜合治療者11例，占36.7%，不規(guī)范綜合治療者19例，占63.3%。其中，有化療適應證但未化療或者化療不規(guī)范(即化療方案不規(guī)范、療程不足、化療延時)者14例，占復發(fā)的46.7%，占不規(guī)范治療的73.7%。有放療指征但未放療的有9例，占復發(fā)的30%，占不規(guī)范治療的47.4%。由此說明，不規(guī)范綜合治療可能是導致本組30例患者復發(fā)的關鍵因素。

2.4 TNM與復發(fā)的關系 30例復發(fā)者TNM分期分別為T1N0M0期2例，T2N0M0期5例，T3N0M0期1例，T1N1M0期4例，T2N1M0期3例，T3N1M0期1例；T4N1M0期1例，T1N2M0期2例；T2N2M0期2例，T3N2M0期1例，T4N2M0期1例，T1N3M0期3例，T2N3M0期3例，T3N3M0期1例。將30例復發(fā)患者根據不同N分期分別分為兩組，即：①T1/2N0M0組7例與T3/4N0M0組1例；②T1/2N1M0組7例與T3/4N1M0組2例；③T1/2N2M0組4例與T3/4N2M0組2例；④T1/2N3M0組6例與T3/4N3M0組1例。在同N級別組，T1/2組比T3/4組例數(shù)多，考慮與T1/2NXM0治療不規(guī)范有關。因不規(guī)范治療的19例病例的分期分布為：T1/2N0M0組有4例與T3/4N0M0組1例，T1/2N1M0組4例與T3/4N1M0組1例，T1/2N2M0組4例與T3/4N2M0組1例，T1/2N3M0組4例與T3/4N3M0組0例，即：T1/2N0～3M0組共計16例，占不規(guī)范治療的84.2%。因此，加強規(guī)范化治療是減少復發(fā)的關鍵措施。該研究因治療不規(guī)范例數(shù)過多，無法反映TNM分期與復發(fā)的關系。

2.5 分子分型與復發(fā)的關系 根據免疫組化進行分子分型：Lumina A型5例，占復發(fā)的16.7%；Lumina B型9例，占復發(fā)的30%；Her-2過表達型13例，占復發(fā)的43.3%；三陰型3例，占復發(fā)的10%。其中11例規(guī)范化綜合治療中，Her-2過表達型有8例，三陰型有2例，Lumina A型有1例。由此提示，Her-2過表達型是局部復發(fā)的高危因素。30例中存在放療爭議且未放療者有6例，分期分別為T1N1M0期3例，T2N1M0期3例。其中僅1例在術后第5年復發(fā)，而其余5例均在術后2年內復發(fā)，且分子分型均為Her-2過表達型。此亦提示：對于全乳切除的T1/2N1M0期，若Her-2過表達，容易在短期內局部復發(fā)，可以考慮行術后放療。

2.6 不規(guī)范治療的原因 根據我院2010年12月24日正式成立乳腺癌?？频臅r間，將30例病例分為兩組：A組，2000年1月1日至2010年12月23日期間首次入院治療，B組，2010年12月24日至2013年2月28日期間首次入院治療。19例不規(guī)范綜合治療中，有17例發(fā)生于乳腺癌專科成立之前，占不規(guī)范治療的89.5%。分析導致不規(guī)范治療的原因，考慮與患者治療依從性差、首次手術治療的外科醫(yī)師未能準確掌握乳腺癌化療及放療適應證，未對患者進行有效的后續(xù)治療指導。

3 討論

乳腺癌復發(fā)包括同側胸壁或區(qū)域淋巴結復發(fā)，其中以同側胸壁復發(fā)多見，復發(fā)時間以3年內多見。該組研究中同側胸壁復發(fā)占所有復發(fā)病例數(shù)的66.7%，局部復發(fā)時間多在3年內，3年內復發(fā)占總復發(fā)的86.7%，且復發(fā)病例多在1年左右出現(xiàn)遠處轉移。這與國內相關報道相似[1]。

引起復發(fā)的因素較多，現(xiàn)已研究證實[2]：年齡≤35歲、原發(fā)灶大、淋巴結轉移數(shù)目較多、Her-2高表達、ER及PR陰性，為復發(fā)的高危因素。此外，手術切除是否徹底、術后有無規(guī)范的化療及放療都是影響復發(fā)的關鍵因素。該研究中不規(guī)范綜合治療有19例，占63.3%，成為該研究病例復發(fā)的主要原因。

局部復發(fā)與腫瘤大小密切相關，腫瘤體積越大復發(fā)率也就越高，但該項研究的27例局部復發(fā)中以T1/2居多，T1/2N0～3M0組共計16例，占不規(guī)范治療的84.2%。這一現(xiàn)象反映了患者及醫(yī)師對T1/2期治療不夠重視?；颊咧委熞缽男圆?、首診醫(yī)師未能準確掌握乳腺癌化療及放療適應證，未對患者進行有效的后續(xù)治療指導。因此加強乳腺癌?？平ㄔO，有助于規(guī)范乳腺癌的治療，減少因不規(guī)范治療導致的局部復發(fā)。

在引起復發(fā)的危險因素中，不規(guī)范的手術、化療及放療屬于可控的因素，可以得到有效控制。但腫瘤細胞自身的生物學特性，屬于不可控因素，需要在臨床中進行識別和有針對性的個體化治療。

乳腺癌的分子分型不同，其生物學特性亦不同。Her-2陽性是乳腺癌局部復發(fā)的高危因素[3]。30例復發(fā)病例中Her-2陽性的有21例，占70%；11例規(guī)范化綜合治療中，Her-2過表達型有8例，因此，Her-2過表達型是乳腺癌規(guī)范化綜合治療病例復發(fā)的高危類型。30例復發(fā)病例中，早期(分期T1/2N0～1M0)病例14例，而Her-2陽性(包含Her-2過表達型及l(fā)umina B型)的有11例，其中Her-2過表達型有8例，占早期乳腺癌復發(fā)病例的57%。由此可見，除了腫瘤體積大、淋巴結轉移多之外，Her-2過表達型是早期乳腺癌(pT1/2N0～1M0)局部復發(fā)的高危因素，這與國內外研究結果一致[4]。因此，對于根治術后的早期乳腺癌(pT1/2N1M0)，Her-2陽性、ER及PR陰性的病例，建議行術后放療，以減少局部復發(fā)，此觀點在其他研究中亦有報道[5-7]，在NCCN指南中為強烈建議[8]。而對于Her-2陽性、ER及PR陰性的根治術后分期為pT1/2N0M0的早期乳腺癌是否需要術后放療，需要大樣本的前瞻性研究。

綜上所述，要減少我省乳腺癌的復發(fā)率，提高生存率，必須規(guī)范乳腺癌的綜合治療，增加患者治療依從性。同時，對乳腺癌進行分子分型，篩選具有復發(fā)高危因素的乳腺癌，給予個體化治療，并在3年內定期復查，及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

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R737.9

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1003—6350（2014）18—2726—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1069

2013-11-20)

陳俊妮。E-mail：chenjunni2008@163.com