高子夜，劉曉波，金 曙，李勝保，童 強*

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院腫瘤科1、消化內(nèi)科2，湖北 十堰 442000)

超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤的價值

高子夜1，劉曉波2，金 曙2，李勝保2，童 強2*

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院腫瘤科1、消化內(nèi)科2，湖北 十堰 442000)

目的 探討超聲胃鏡(EUS)聯(lián)合內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)(EMBM)治療食管黏膜下腫瘤的可行性、安全性及有效性。方法 對湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2011年8月至2013年2月收治的經(jīng)普通胃鏡、超聲胃鏡確診的35例位于食管黏膜下腫瘤患者行內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)，標本送病理學(xué)檢查，術(shù)后定期復(fù)查胃鏡，評估患者療效。結(jié)果 35例患者均手術(shù)成功。術(shù)后病檢15例，與內(nèi)鏡活檢標本符合率為93.3%(14/15)，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%(19/20)，超聲胃鏡總符合率為88.6%，有6例患者出現(xiàn)胸痛，其中2例行內(nèi)鏡下止血，患者無穿孔、感染、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周復(fù)查創(chuàng)面無滲血、滲液，4周創(chuàng)面完全愈合形成疤痕，術(shù)后隨訪6個月～2年無患者復(fù)發(fā)。結(jié)論 超聲胃鏡可以判斷食管黏膜下腫瘤起源并初步定性，內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)操作簡便、用時短，超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤安全性高、效果好，值得臨床推廣。

超聲胃鏡；內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)；食管黏膜下腫瘤；黏膜層；黏膜下層

上消化道黏膜下腫瘤(Submucosal tumors,SMTs)是起源于上消化道壁非上皮間葉組織的一類腫瘤，病變可位于黏膜以下各層，臨床以固有肌層及黏膜肌層多見。食管黏膜下腫瘤包括血管瘤、肌細胞瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤等類型。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡治療的認識度逐漸提高，治療手段呈多樣化發(fā)展，超聲胃鏡(Endoscopic ultrasonography,EUS)具有判斷黏膜下腫瘤的性質(zhì)、起源、大小等優(yōu)勢，為內(nèi)鏡下治療提供重要指導(dǎo)，使內(nèi)鏡下治療消化道良性黏膜下腫物成為可能。內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套切除術(shù)(Endoscopic muti-band mucosectomy,EMBM)是近幾年發(fā)展的內(nèi)鏡切除術(shù)，該裝置改裝于曲張靜脈結(jié)扎器，無需內(nèi)鏡注射，切除病變簡單、快捷。本研究探討EUS聯(lián)合EMBM在食管黏膜下腫物治療中的應(yīng)用價值，以期尋找更有利的治療手段，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年8月至2013年2月經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡及病理學(xué)確診并行EMBM治療的食管黏膜下腫瘤患者共35例，病變共計37處。其中男性22例，女性13例，年齡36～72歲，平均52.5歲。35例患者均完善超聲內(nèi)鏡檢查，其中性質(zhì)難以明確的15例行內(nèi)鏡取檢病理檢查除外惡性病變。

1.2 納入及排除標準 入組標準：臨床特點及內(nèi)鏡檢查符合食管粘膜下腫物，直徑≤2.0 cm；小探頭超聲提示病變位于黏膜層或黏膜下層，邊界清楚，附近無大血管及重要臟器；超聲圖像提示為良性病變。排除標準：超聲提示為惡性腫瘤者，病變范圍位于固有肌層或分界不清或周圍有大血管、重要臟器者，腫物活動度差，或直徑＞2.0 cm；有嚴重的心肺疾患或凝血功能顯著異常者。

1.3 器械準備 胃鏡OLYMPUS GIF-XQ260型內(nèi)鏡，采用OLYMPUS UM-200型內(nèi)鏡，選用美國COOK6連發(fā)橡皮圈套扎器。

1.4 術(shù)前準備及手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準備 治療當日禁食，術(shù)前完善血尿便常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片、傳染病篩查等檢查，建立靜脈通道，保證及時用藥，必要時可輸注營養(yǎng)藥物，增強手術(shù)耐受力，簽署手術(shù)同意書。

1.4.2 手術(shù)方式 患者在麻醉下行無痛性內(nèi)鏡治療，治療過程中監(jiān)測血壓、脈搏、心率、呼吸及氧飽和度。在胃鏡下找到病灶所在部位，講多環(huán)套扎黏膜切除器安裝于胃鏡頭端，將圈套器對準病灶，持續(xù)負壓吸引，將病灶吸入套扎器內(nèi)，視野變紅，以順時針方向啟動釋放旋鈕，均勻用力，至釋放感出現(xiàn)，釋放套扎環(huán)套住部分病灶，放松吸氣按鈕，充氣，退鏡觀察病灶，將張開的圈套器放置在距結(jié)扎環(huán)上方0.5～1.0 cm處，采用高頻電凝電切裝置進行黏膜切除術(shù)，采用異物鉗回收切除的標本進行病理組織學(xué)檢查。對于病變多處者，重復(fù)上述治療步驟。切除后，檢查胃鏡明確有無殘留病灶，創(chuàng)面有無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者禁食48～72 h，給予抑酸、保護黏膜、抗感染及對癥支持治療，逐漸恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食及軟食。出院后持續(xù)口服抑算酸、保護黏膜等藥物4～6周。

1.5 療效觀察 術(shù)后觀察患者有無遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后2周、4周復(fù)查胃鏡，明確病灶情況。術(shù)后隨訪6個月～2年復(fù)查胃鏡和(或)超聲胃鏡檢查，了解創(chuàng)面愈合情況及有無復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié)果

35例患者均成功根除黏膜下腫瘤，病變切除完整，無殘留，食管上段病變2例，中段15例，下段16例，2例多發(fā)病變均為中段及下段。術(shù)后病檢顯示：食管平滑肌瘤22例，食管間質(zhì)瘤7例，脂肪瘤4例。術(shù)后病檢15例，與內(nèi)鏡活檢標本符合率為93.3%(14/15)，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%(19/20)，超聲胃鏡總符合率為88.6%(31/35)。

有6例患者術(shù)后不同程度的胸骨后隱痛不適，其中2例疼痛劇烈，急查胃鏡示創(chuàng)面出血，1例行去甲腎上腺素局部噴灑、熱活檢鉗、氬離子凝固止血成功，另1例行鈦夾封閉創(chuàng)面后止血成功，余疼痛性質(zhì)較輕者急查血常規(guī)、胸片、胃鏡等檢查除外出血、穿孔等并發(fā)癥后行鎮(zhèn)痛對癥治療后緩解，無一例出現(xiàn)穿孔、感染、梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡創(chuàng)面已無滲血、滲液，術(shù)后4周復(fù)查胃鏡創(chuàng)面完全愈合形成疤痕，術(shù)后3個月復(fù)查完全愈合，術(shù)后隨訪6個月～2年，無一例患者復(fù)發(fā)。

3 討論

食管黏膜下腫瘤在消化道腫瘤中較少見，其生長速度慢，常無臨床癥狀；通常情況下，腫瘤的大小與吞咽不適、困難等無顯著相關(guān)性，隨著腫瘤的生長，亦有出現(xiàn)臨床癥狀或惡變可能，故臨床主張積極治療。以往，外科手術(shù)是重要的治療手段，但因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費用昂貴等缺陷，逐漸為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療所取代。目前，隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療快速發(fā)展，療效確切，常用術(shù)式包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection，EMR)、透明帽 法 黏 膜 切 除 (Endoscopy mueosal reseetion，EMIR-Cap)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submueosal dissection，ESD)以及內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套切除術(shù)(Endoscopic muti-band mucosectomy，EMBM)等[1]。EMBM是近幾年發(fā)展的內(nèi)鏡治療技術(shù)，手術(shù)所用的多換粘膜圈套器改裝于曲張靜脈結(jié)扎器，該技術(shù)無需內(nèi)鏡注射食管黏膜下腫瘤中多為良性腫瘤，形態(tài)以橢圓形、球形或半球形的廣基隆起多見。普通內(nèi)鏡僅可從觀察腫物外觀，無法明確病變位置及性質(zhì)，常規(guī)活檢不能深層取檢。超聲內(nèi)鏡的使用可以提高患者生存率，降低患者生存成本，具有重要使用價值[2]。超聲內(nèi)鏡可以區(qū)分消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為黏膜淺層、黏膜深層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層或外膜層，對多數(shù)黏膜下腫瘤具有良好的定性及定位診斷價值，對治療手段的選擇具有重要參考價值，本研究中術(shù)后病檢15例與內(nèi)鏡活檢標本符合率為93.3%，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%，超聲胃鏡總符合率為88.6%，顯示超聲內(nèi)鏡在食管黏膜下腫瘤治療中具有重要意義。

EMBM是在內(nèi)鏡下圈套術(shù)的基礎(chǔ)上行高頻電切術(shù)，是一種新的內(nèi)鏡下切除技術(shù)，其中內(nèi)鏡下多環(huán)圈套術(shù)移用了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，該裝置是改裝的曲張靜脈結(jié)扎器，頂端有個橡皮套，無需內(nèi)鏡下注射，通過吸引結(jié)扎的方法，可以將連同間質(zhì)瘤在內(nèi)的全層消化道壁結(jié)扎[3]。操作過程中吸引要充分保證腫瘤完整吸入圈套器內(nèi)，同時避免套扎周邊組織及腔器，術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡檢查對確定向內(nèi)或外生長方式是首選的方法，在套扎術(shù)后再行高頻電凝電切術(shù)，完整地切除腫瘤。

從技術(shù)操作而言，內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療安全可行，常見的并發(fā)癥包括：(1)胸痛，部分患者術(shù)后會有胸痛，考慮與術(shù)后創(chuàng)面滲出、食管蠕動及胃酸作用導(dǎo)致；(2)出血，含術(shù)中及術(shù)后出血，如術(shù)中有出血，應(yīng)明確出血灶并及時止血，出血點的判斷常用可用清洗法及透明帽法，明確出血部位后，可選擇去甲腎上腺素局部噴灑、熱活檢鉗、氬離子凝固及鈦夾等方式止血，必要時多種手段聯(lián)合；(3)穿孔，穿孔的發(fā)生與術(shù)者的經(jīng)驗、病灶的部位及特征等有著密切關(guān)系；(4)狹窄，多見于術(shù)后，尤其是切除的范圍較大時。本研究中，有6例患者術(shù)后不同程度的胸骨后隱痛不適，無一例出現(xiàn)惡心、嘔吐、穿孔、感染、梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡創(chuàng)面已無滲血、滲液，術(shù)后4周復(fù)查胃鏡創(chuàng)面完全愈合形成疤痕，術(shù)后3個月復(fù)查完全愈合，無患者復(fù)發(fā)。

單純內(nèi)鏡套扎弊端在于腫瘤自行脫落，無法提取標本送病理學(xué)檢查[4]；ESD技術(shù)可以整塊切除病變，降低局部復(fù)發(fā)的概率，但因為該技術(shù)對操作者的技術(shù)難度要求很高、手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，難以廣泛開展[5]。EMBM在內(nèi)鏡下分次切除病灶更快、更便宜，且術(shù)中、術(shù)后出血、穿孔和感染等并發(fā)癥明顯減少，可以獲得病理標本，并且相對容易掌握[6-7]。當然，多環(huán)黏膜套扎術(shù)亦有不足之處：(1)套扎皮圈伸展直徑有限，無法一次納入過大腫瘤，故本研究將腫瘤直徑限制在2.0 cm以內(nèi)，且當食管平滑肌瘤超過3 cm已有惡變可能，也不宜作為套扎之選；(2)切除的病變組織不完整，可能會影響病理檢查結(jié)果，因此，術(shù)后積極復(fù)查胃鏡、超聲胃鏡，必要時取病理學(xué)檢查是必要的。

總之，超聲內(nèi)鏡能對消化道黏膜下腫瘤進行較準確的定位及初步定性診斷，同時也為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)，EMBM操作更為簡單，經(jīng)過簡單的培訓(xùn)就可以掌握并獨立開展這項工作，而且可以縮短治療時間、降低治療成本。在超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下選擇內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤是一種有效、經(jīng)濟、安全的微創(chuàng)治療手段。

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Value of endoscopic ultrasonography combined with endoscopic muti-band mucosectomy in the treatment of esophageal submucosal tumor.

GAO Zi-ye1,LIU Xiao-bo2,JIN Shu2,LI Sheng-bao2,TONG Qiang2.Department of Oncology1,Department of Gastroenterology2,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA

Objective To investigate the feasibility,safety and efficacy of endoscopic ultrasonography (EUS)combined with endoscopic muti-band mucosectomy(EMBM)in the treatment of esophageal submucosal tumor.Methods Thirty-five patients with esophageal submucosal tumors confirmed by ordinary endoscopy, EUS in the digestive endoscopy center of our hospital from Aug.2011 to Feb.2013 were treated by EMBM.Specimens were sent for pathological examination.Regular postoperative endoscopy was conducted to assess the clinical efficacy.Results Thirty-five patients all had successful surgery.Fifteen cases received postoperative pathological examination,with the compliance rate with endoscopic biopsy of 93.3%.For the 20 patients who did not take pathological examination,the compliance rate with EUS was 95.0%,and the total EUS compliance rate was 88.6%.Six patients were found chest pain,of which two were performed routine endoscopic hemostasis.No case of perforation,infection,obstruction and other complications were observed.The wound was no longer oozing after two weeks and healed completely after four weeks with the formation of scar.No relapse was observed during the follow-up of 6～24 months.Conclusion EUS can determine the origin of esophageal submucosal tumor and and diagnose preliminary. EMBM is easy to operate and need shorter time.EUS combined with EMBM in the treatment of esophageal submucosal tumors has high safety and efficiency,which is worthy of promotion.

Endoscopic ultrasonography;Endoscopic muti-band mucosectomy;Esophageal submucosal tumor;Mucosa;Submucosa

R735.1

A

1003—6350（2014）18—2684—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1053

2014-02-13)

童 強。E-mail：xinl2012@163.com