龐永平

（河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院介入科，河北張家口 075000）

介入取栓術(shù)治療急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞51例效果觀察

龐永平

（河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院介入科，河北張家口 075000）

目的探討取栓術(shù)在急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用及其效果。方法選取在我院收治的通過(guò)血管造影確診為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者51例，采取經(jīng)皮動(dòng)脈長(zhǎng)鞘抽（溶）栓術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果通過(guò)取栓術(shù)進(jìn)行治療，51例患者均順利將栓子取出，動(dòng)脈打通。治療痊愈47例，有效4例（其中有1例患者動(dòng)脈打通以后開(kāi)口位置出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，因患者家屬拒絕治療，2 d后發(fā)生死亡），患者在治療出院后1個(gè)月內(nèi)均沒(méi)有出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，也沒(méi)有出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者采用介入取栓術(shù)治療，能顯著提高臨床治療效果，降低并發(fā)癥率，這對(duì)降低急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的死亡率具有非常重要的意義。

急性腸系膜上動(dòng)脈；栓塞；介入；取栓術(shù)

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率雖然不高，但因其起病較為隱匿，初次明確診斷率并不高。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的提高，其診斷率水平逐年提高，依靠血管造影技術(shù)，對(duì)于位于腸系膜上動(dòng)脈的栓子可以介入取出，從而達(dá)到治愈疾病的目的[1]，我院從2008年開(kāi)始在急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療中開(kāi)展取栓治療，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院在2008年1月至2011年12月收治入院的通過(guò)血管造影確診為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者51例，其中男性33例，女性18例；年齡34～81歲，平均（61.2±12.4）歲；具有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)疾病史者23例，血栓形成19例，慢性腸道缺血性疾病的急性發(fā)作者6例，左心房黏液瘤3例。51例患者中有1例患者在手術(shù)前沒(méi)有心臟疾病過(guò)往史，在取出黏液樣栓子后，復(fù)查心臟多普勒診斷為左心房黏液瘤。入組患者的主訴均為急性腹部疼痛，從起病到檢查血管造影時(shí)病程為3.5～11 h，其中有7例患者還出現(xiàn)輕微腹膜炎的臨床癥狀。

1.2 血管造影途徑均采取正側(cè)位主動(dòng)脈血管造影方法，其目的是排除腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口部位血管阻塞，或腎動(dòng)脈栓塞等[2]；然后進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈造影，以確定阻塞的位置、面積、嚴(yán)重程度等。

1.3 取栓術(shù)操作過(guò)程常規(guī)對(duì)患者操作區(qū)域皮膚消毒后選擇超滑導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)經(jīng)過(guò)動(dòng)脈梗阻區(qū)域，將長(zhǎng)動(dòng)脈鞘管（通常選擇型號(hào)為8F型）代替造影管進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)穿行，與動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)絲并行穿過(guò)動(dòng)脈梗阻區(qū)域，緩慢退出擴(kuò)張導(dǎo)管，選擇10 ml針管回抽，直至看到有鮮血進(jìn)入針筒內(nèi)，再將針筒內(nèi)血液推出至血管，從而再次確認(rèn)有無(wú)栓子，進(jìn)行二次動(dòng)脈造影以充分了解動(dòng)脈內(nèi)血流情況。值得注意的是，以上操作流程必要時(shí)可以重復(fù)，從而保證血管內(nèi)栓子的充分取出。另外，獨(dú)對(duì)于一些動(dòng)脈的細(xì)小分支，由于其動(dòng)脈管徑不同，可以依據(jù)各個(gè)管徑大小選擇不同管徑的導(dǎo)管，抽取的則是方法一致的，判斷栓子的新鮮程度，來(lái)選擇是否選用人纖維蛋白溶酶。在取栓術(shù)操作過(guò)程中可以使用靜脈輸液泵持續(xù)輸入肝素鈉以抗凝，輸注速度一般在800 U/h左右，如遇到造影時(shí)患者動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣發(fā)作，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管可以使用少量罌粟堿來(lái)穩(wěn)定動(dòng)脈平滑肌痙攣，改善動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。51例患者在治療結(jié)束后，均通過(guò)院外隨訪了解患者出院后疾病恢復(fù)情況，隨訪時(shí)長(zhǎng)1個(gè)月，每星期一次，共4次。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痊愈：腹部疼痛消除，通過(guò)相關(guān)檢查，持續(xù)1個(gè)月以上不具陽(yáng)性的體征；有效：腹部的疼痛有一定程度的減緩，腹膜刺激表現(xiàn)有所減輕或局限，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行治療；無(wú)效：臨床表現(xiàn)沒(méi)有好轉(zhuǎn)的跡象，腹部疼痛持續(xù)嚴(yán)重或者發(fā)生腹膜刺激的臨床特征，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 血管造影情況51例患者血管造影中腸系膜上動(dòng)脈主干血管栓塞患者42例（占82.35%），空腸動(dòng)脈栓塞患者5例（占9.81%），回腸動(dòng)脈栓塞患者2例（占3.92%），肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈血栓栓塞患者2例（占3.92%）。

2.2 治療效果51例患者中治療痊愈者47例（占92.16%），有效者4例（占7.84%），無(wú)效者0例。在成功取栓后5例慢性腸道缺血性疾病急性發(fā)作患者進(jìn)行了置入支架治療；1例慢性腸道缺血性疾病急性發(fā)作患者在其腸系膜上動(dòng)脈打通后，出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口位置嚴(yán)重狹窄，由于患者家屬拒絕進(jìn)一步治療，于2 d后死亡。其余50例患者在治療出院后1個(gè)月隨訪期內(nèi)均沒(méi)有出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，也沒(méi)有出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率雖然不高，但是一旦發(fā)病，很難在第一時(shí)間得到確診，并且無(wú)法及時(shí)進(jìn)行有效的治療，從而對(duì)患者的腸道損害極大，甚至可以引起大面積腸道缺血壞死，最終導(dǎo)致患者死亡[3]?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)和介入操作水平的提高極大的提高了急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞疾病的首次確診率。目前，采取介入治療成為應(yīng)對(duì)缺血性腸道疾病的首選治方法，特別是將血管擴(kuò)張藥物由導(dǎo)管注入腸腔、通過(guò)導(dǎo)管注入溶栓藥物等技術(shù)，運(yùn)用尤為廣泛[4]，而采用機(jī)械手法在腸系膜上動(dòng)脈上操作，將形成的血管栓子取出，是一個(gè)較為大膽的嘗試。筆者采取動(dòng)脈內(nèi)鞘管吸取腸系膜上動(dòng)脈的栓子，從本組臨床研究結(jié)果來(lái)看，治療效果良好，其優(yōu)點(diǎn)是有效避免了因使用單純大量溶栓藥物而帶來(lái)的不良反應(yīng)，手術(shù)操作的并發(fā)癥與疾病復(fù)發(fā)率較低。

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞疾病的確診，爭(zhēng)取在第一時(shí)間進(jìn)行血管造影來(lái)協(xié)助診斷，尤其是找出病變閉塞動(dòng)脈的位置，在進(jìn)行介入操作時(shí)，觀察要細(xì)致，動(dòng)作要輕柔，注意保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)壁。如果在取栓操作時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣或者血栓較為新鮮的情況，可以酌情使用罌粟堿以解除血管平滑肌痙攣，人纖維蛋白溶酶來(lái)溶解血栓，以迅速開(kāi)通動(dòng)脈通路，恢復(fù)血液灌注，值得注意的是，當(dāng)腸道缺血時(shí)間大于10 h的情況下，一方面積極恢復(fù)動(dòng)脈的血流灌注，緩解腹部疼痛癥狀，必要時(shí)可以放置支架，另一方面也要密切觀察患者病情進(jìn)展，以免出現(xiàn)腹膜炎癥癥狀，一旦出現(xiàn)類似癥狀，則建議轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療以確?；颊呱?。

取栓術(shù)的開(kāi)展與具體操作流程中需注意的事項(xiàng)：首先是急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。當(dāng)前，缺血性腸道疾病的診斷要以血管造影結(jié)果為最終依據(jù)，血管造影結(jié)果在目前依然是血管性疾病判斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，一旦患者出現(xiàn)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的近似癥狀時(shí)，要第一時(shí)間進(jìn)行相關(guān)造影檢查，為下一步的治療提供有力準(zhǔn)確的依據(jù)。此外值得注意的是，隨著CT血管造影以及磁共振造影技術(shù)的不斷發(fā)展，其診斷的水平與傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影不相上下，因此，在患者出現(xiàn)腸道缺血可疑癥狀時(shí)，也可以采用CT或者磁共振造影的方法來(lái)協(xié)助診斷[6]；其次是采用血管長(zhǎng)鞘管進(jìn)行取栓的操作，這種長(zhǎng)鞘管具有幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，一是管道的開(kāi)口較大，對(duì)于吸取栓子的效果較好，二是鞘管質(zhì)地較軟，且擴(kuò)張管的軸線與導(dǎo)絲的軸線平行，在進(jìn)入病變閉塞血管時(shí)可以順利通過(guò)，而且對(duì)于血管內(nèi)壁具有保護(hù)作用[7]。此次在臨床實(shí)際使用中可以看出，這種操作方法安全、有效、經(jīng)濟(jì)，對(duì)于操作者的技術(shù)要求不高，此外，對(duì)于動(dòng)脈各個(gè)粗細(xì)不同分支，可以采用各種不同腔徑的鞘管進(jìn)行操作取栓，從而取得良好的療效；其三是對(duì)于血栓形成的缺血性腸道疾病，在血栓形成的初期，栓子新鮮，易于溶解，可以先嘗試采用溶栓治療，當(dāng)然在溶栓治療中，對(duì)于從心臟脫離的栓子要尤其注意，慎重溶栓以防栓子沿動(dòng)脈血流至管腔較窄的冠狀動(dòng)脈或腦部動(dòng)脈，出現(xiàn)更加嚴(yán)重的情況，對(duì)于慢性缺血性腸道疾病的患者，在取栓治療的同時(shí)，可以放入支架以保持動(dòng)脈基本形態(tài)，從而保證血管的持續(xù)供血，降低疾病反復(fù)發(fā)作的概率。

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R543.5

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1003—6350（2014）05—0736—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0286

2013-11-21）

龐永平。E-mail：383750767@qq.com