崔華民 楊利軍 趙彬 鄭軍 范振增 杜正倫

·綜述與講座·

創(chuàng)傷性腦脊液漏的診斷和治療

崔華民 楊利軍 趙彬 鄭軍 范振增 杜正倫

腦脊液漏；診斷；治療

腦脊液漏(cerebrospinal fluid leakage，CSFL)是腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔。大多數(shù)腦脊液漏在外傷后3個月左右開始出現(xiàn)，伴隨眶周血腫的患者腦脊液漏的發(fā)生率大大增加，因此認為腦外傷后合并眶周血腫的患者發(fā)生隱性硬腦膜、蛛網(wǎng)膜撕裂傷和延遲性腦脊液漏的幾率增加。CT證實存在前顱底的骨折且臨床存在腦脊液漏，就不需要再進一步進行實驗室檢查。如果需要時則通過特異性和敏感性較高的β-2轉鐵蛋白對漏出液進行檢測，大多數(shù)腦脊液漏保守治療可自愈，7 d以上不愈的患者有可能發(fā)展為腦膜炎。由開顱手術或破壞性損傷導致的腦脊液漏從顱內(nèi)間隙到鼻腔呼吸道的引流，存在不斷增高的顱內(nèi)感染的風險，嚴重可導致爆發(fā)性腦膜炎，本綜述總結了外傷性腦脊液漏的病因，診斷和治療。

1 概念

腦脊液漏是腦內(nèi)及脊髓的液體從顱內(nèi)間隙流至耳鼻及呼吸道或皮下引流到體外[1]，存在潛在的感染風險嚴重可導致爆發(fā)性腦膜炎[2]。每年約有10%的患者發(fā)生腦脊液漏相關性腦膜炎[3]。腦脊液漏常發(fā)生在腦外傷(前中顱底)或顱腦手術后，其他致病原因也可導致腦脊液漏，包括副鼻竇炎，骨質連接處骨髓炎[4]，腦發(fā)育先天異常，腦膜膨出或侵襲性垂體瘤對顱底的損傷[5]。本文對創(chuàng)傷性腦脊液漏的病因、診斷及治療做出綜述。

2 流行病學

腦脊液漏分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。非創(chuàng)傷性為腫瘤相關性(顱內(nèi)外腫瘤，膽脂瘤等對骨質有侵犯的腫瘤)[6]，顱底先天性缺損和腦膜腦病[7]。80%～90%的腦脊液漏多發(fā)生于腦創(chuàng)傷后3個月內(nèi)。其他病因包括術后缺損(10%)自發(fā)性漏(3%～4%)腫瘤和炎癥[8]。骨折常伴隨各種形式骨折：包括前顱底骨折伴隨腦脊液漏，通過篩骨平臺或者篩竇頂端的破損處流入鼻腔。其他常見的顱底骨折包括額竇后壁的骨折，腦脊液通過鼻額管漏入鼻腔，還有顱底骨折引起的腦脊液經(jīng)蝶竇或咽鼓管流入鼻腔[2]。非創(chuàng)傷性腦脊液漏并不常見，大多數(shù)為某些疾病引起的顱內(nèi)壓增高或局部骨質破壞。包括：腦積水，腫瘤，腦囊腫及顱骨骨髓炎。顱骨先天性缺損也可引起嚴重的腦脊液漏，常在前顱底出現(xiàn)[2]。

3 影像學表現(xiàn)及發(fā)病機制

腦脊液漏的治療無論經(jīng)鼻或開顱均存在一定的發(fā)病率及致死率，精確的定位漏口對于成功的修復是十分關鍵的。MR和CT可用來區(qū)分創(chuàng)傷或自發(fā)性腦脊液漏[9]。MR可區(qū)分正常軟組織，炎性組織，腦膜膨出或腫瘤[10]。MR中我們可以觀察到腦組織移位至篩竇或額竇[11]。CT伴或不伴鞘注造影劑和術前鼻內(nèi)鏡檢查常用來術前定位漏口[12]。

腦脊液漏多發(fā)生眶周血腫，這是腦創(chuàng)傷前顱底骨折的特征所在，因此眶周血腫患者存在隱性硬膜撕傷及延遲性腦脊液漏的風險。特征性的額骨及篩骨骨折也與腦脊液漏相關[13]。放射學檢查中，盡管顱骨X線可以顯示骨折致顱內(nèi)積氣這一間接征象，但對定位漏口是無效的。目前各種不同檢測手段的結合可以定位漏口，包括CT與平板成像相結合，增強CT腦池造影，放射性核素腦池造影，核磁腦池造影。放射性核素腦池造影和增強CT腦池造影技術需要腰穿鞘注藥物，雖然腦池造影固有的風險很小，如感染和腦脊液脊髓漏，但卻大大增加了花費及患者的不適感。另外放射性核素研究也并不能提供精確的漏口定位。Stone等[14]認為高分辨率CT可以作為腦脊液漏的初步檢查手段。當臨床與影像結合已經(jīng)確定存在腦脊液漏及漏口時，就不需要進一步行CT或放射性核素腦池造影了。腦脊液漏的診斷通常為對鼻腔流出液的實驗室檢查。有時常伴有污染或血性液體及分泌物，這時應進行β-2轉鐵蛋白的監(jiān)測[15]，這種蛋白最早由Irjala等[16]在1979年首次應用，過去幾十年的研究表明β-2轉鐵蛋白是對腦脊液的監(jiān)測具有特征性[17，18]。有研究表明，β-2轉鐵蛋白具有接近100%的靈敏度與95%的特異度[17]。傳統(tǒng)常用尿糖試紙檢測鼻漏及耳漏液體中糖的含量以確定流出液是否為腦脊液。由于缺乏靈敏度與特異度，且結果可能受多種因素的影響(如污染的淚液，鼻腔分泌物，和血等)，因此并不推薦進行腦脊液糖測定[17]，相對低的腦脊液糖水平可能為腦膜炎所致，有研究表明糖尿病，應激性高血糖，和病毒感染導致的鼻粘膜上皮炎癥均可導致糖水平的升高[16]。如果臨床證實存在腦脊液漏且CT證實漏口存在，那么就沒有必要進一步行實驗室檢查。如果需要進行實驗室測定，那么高靈敏度及特異度的β-2轉鐵蛋白應作為首選[17]。

4 治療及其預后

大多數(shù)腦脊液漏7～10 d自愈[17， 19]，雖然大多數(shù)不經(jīng)治療可以自愈，但保守治療有可能導致細菌性腦膜炎，有研究表明漏口存在>7 d可以增加腦膜炎的發(fā)生，因此積極的手術治療可大大降低腦膜炎的發(fā)生[20]。外科手術治療的目的是修補撕裂的硬膜或骨質缺損所致的漏口。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術治療竇腔炎癥極大的促進了腦脊液漏修補方式的開展。通過內(nèi)鏡可以清晰的暴露鼻腔及竇腔的頂部，使神經(jīng)外科醫(yī)師更好地找到腦脊液漏的區(qū)域，從而充分地進行手術治療[21，22]。

當前經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療腦脊液漏是被廣泛接受的方式，具有成功率高，較開顱手術發(fā)病率少等優(yōu)點。經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療腦脊液漏可以成功修補漏口，包括篩竇頂部前后和蝶竇骨折造成的腦脊液漏，具有微小的術后發(fā)病率，對于復雜的額竇后壁造成的腦脊液漏顱外手術也可成功修補。

總之，患者在外傷或顱腦手術后均存在潛在腦脊液漏風險，臨床醫(yī)師應對腦脊液漏保持高度警惕，雖然大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可以治愈，但仍存在延遲性腦脊液漏和相關并發(fā)癥的發(fā)生，及時進行正確的診斷及有效的治療可以避免創(chuàng)傷后腦膜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.050

050200 河北省鹿泉市人民醫(yī)院(崔華民)；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科(楊利軍、趙彬、鄭軍、范振增)；河北省石家莊市第一醫(yī)院(杜正倫)

楊利軍，050000 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科;

E-mail:lijunyang9@gmail.com

R 765.24

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1002-7386(2014)02-0269-02

2013-07-22)