王 欣，朱 永

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，通常采用開腹手術(shù)治療。隨著內(nèi)科治療的進(jìn)步及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用日益廣泛，漸漸受到重視。我院2007年7月－2013年6月，在腹腔鏡下治療胃十二指腸穿孔22 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22 例患者中，男18 例，女4 例，年齡:18～83 歲。穿孔時間1～6 h。其中胃竇部穿孔17 例，十二指腸球部穿孔5 例。手術(shù)時間40～110 min，平均手術(shù)時間70 min。住院時間6～11 d，平均住院時間7.59 d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)開腹手術(shù)，選擇生命體征平穩(wěn)，心肺功能較好，空腹情況下穿孔12 h 內(nèi)的患者為主，既往有腹部手術(shù)史，穿孔時間較長的患者經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后酌情選擇。采用氣管內(nèi)插管全麻，患者仰臥取頭高腳低10°～15°。于臍部上緣或下緣作1 cm 橫切口，以巾鉗提起切口兩端腹壁，Vress 氣腹針穿刺進(jìn)腹建立CO2人工氣腹，拔出氣腹針，經(jīng)臍部切口置入直徑10 mm Trocar，維持氣腹壓力在1.6～1.9 kPa，置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)情況，根據(jù)穿孔大致部位，選擇合適的位置置入其它的鞘管以供手術(shù)器械進(jìn)腹。一般在腹腔鏡直視下分別于右腋前線肋緣下約5 cm 處或平臍平面，腹中線劍突下3 cm 或左鎖骨中線肋緣下約3 cm 處分別置入5、10 mm Trocar，10 mm Trocar 為主操作孔。先用吸引器吸出腹腔內(nèi)滲出液及食物殘?jiān)?，并以無損傷抓鉗牽開大網(wǎng)膜，下壓橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜;固定胃竇或十二指腸球部，多數(shù)情況下于膿苔較多處可順利找到穿孔部位:以活檢鉗在穿孔部位多點(diǎn)取材作常規(guī)病理檢查，通過劍突下主操作孔用持針器夾持帶針可吸收縫線在穿孔兩側(cè)沿胃或十二指腸縱軸方向間斷全層縫合，穿孔較小者縫合兩針，穿孔較大者縫合三至四針，在腹腔鏡下打結(jié)，然后將附近游離的大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔上面并結(jié)扎固定，剪去多余的縫線。以大量溫生理鹽水沖洗腹腔，盆腔，腸管間隙及雙側(cè)膈下。徹底清除腹腔內(nèi)積液和食物殘?jiān)?，吸盡沖洗液，于盆腔膀胱直腸凹或子宮直腸凹置引流管一根引出體外固定，污染嚴(yán)重及穿孔處，較大者于Winslow 孔處再置引流管1 根。排出腹腔內(nèi)氣體，拔除手術(shù)器械，縫合戳孔結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予胃腸減壓、禁食、防治感染、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，術(shù)后6 h 以后取半臥位，胃腸功能恢復(fù)肛門排氣后，可先帶管進(jìn)食流質(zhì)飲食，如無腹脹及消化道瘺，拔除胃腸減壓管。根據(jù)腹腔引流管引流液性狀及量，決定拔管時間，一般要求遲于胃管拔除時間，且腹腔引流管引流液量少于10ml/24h。

2 結(jié)果

全組22 例，1 例胃竇部穿孔因穿孔部位較大直徑約1.5 cm，局部組織水腫嚴(yán)重，術(shù)后第3 天出現(xiàn)消化道瘺，再次開腹手術(shù)修補(bǔ);其余21 例使用腹腔鏡治愈出院，術(shù)后切口疼痛輕，一般術(shù)后第2 天可下床活動，術(shù)后第3～4 天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后無切口感染及腹腔感染。隨訪至術(shù)后2 個月，無腸粘連、腸梗阻、切口疝發(fā)生。

3 討論

3.1 治療方法的選擇 急性胃、十二指腸潰瘍穿孔常用的治療方法有非手術(shù)治療、開腹胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。隨著對潰瘍病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識及研究，胃黏膜保護(hù)劑、H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗幽門螺旋桿菌藥物聯(lián)合應(yīng)用使大多數(shù)胃十二指腸潰瘍可經(jīng)藥物治療治愈，很少需要行胃大部切除手術(shù)。急性胃十二指腸穿孔70%以上穿孔小于5 mm，大于1 cm 者僅占5%～10%，故修補(bǔ)較容易［1］。目前對十二指腸或幽門前潰瘍急性穿孔，胃次全切除或迷走神經(jīng)加胃竇切除通常不作為急診手術(shù)時的一線治療方法［2］，大多傾向于修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后進(jìn)行正規(guī)內(nèi)科抗?jié)冎委煹男蜇灟煼?，這為我們在腹腔鏡下胃、十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)提供了堅(jiān)實(shí)的理論保障，不僅提高人們生活質(zhì)量，而且在臨床上也是切實(shí)可行的。

3.2 手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥 手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌癥與術(shù)者的技術(shù)水平，經(jīng)驗(yàn)，以及腹腔鏡器械有很大關(guān)系［3］。在某些醫(yī)療單位，治療潰瘍病穿孔的腹腔鏡修復(fù)手術(shù)適應(yīng)癥與開腹手術(shù)相同［4］，而基層醫(yī)院以及開展腹腔鏡手術(shù)初期應(yīng)嚴(yán)格把握。適應(yīng)證:(1)生命體征平穩(wěn);(2)空腹穿孔后12 h 內(nèi);(3)心肺功能較好能耐受氣腹;(4)以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血梗阻并發(fā)癥［5］。禁忌證:(1)生命體征不穩(wěn)，休克，嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受氣腹;(2)懷疑胃惡性腫瘤;(3)穿孔部位大于1 cm，且組織水腫嚴(yán)重，腹腔鏡下縫合修補(bǔ)困難;(4)穿孔時間超過24 h，腹腔污染嚴(yán)重;(5)飽餐后腹腔內(nèi)食物殘?jiān)^多、胃潰瘍出血或合并幽門梗阻。

3.3 手術(shù)中的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

3.3.1 切口選擇 基本原則是鞘管應(yīng)分布在手術(shù)部位周圍，各鞘管間距離不小于8 cm 以便于操作，對主操作孔的選擇十二指腸穿孔以劍突下更有利于縫合，而胃竇及胃體穿孔以左鎖骨中線處更有利于縫合。右操作孔位于右腋前線平臍或略偏下，有利手術(shù)操作，且術(shù)后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通暢。若肝左葉下墜遮住穿孔口，影響操作，可于右鎖骨中線肋緣下1 cm 做0.5 cm 直徑穿刺孔，放置扇葉鉗上推肝臟。

3.3.2 清洗腹腔及尋找穿孔部位 食物殘?jiān)撎?wù)必清理干凈，以防術(shù)后形成腹腔膿腫。遇有胃竇或網(wǎng)膜與膽囊及肝臟粘連，可用吸引器邊吸邊鈍性分離，少量滲血可不必急于止血，十余分鐘后可自止，在膿苔較多處尋找到穿孔部位后首先要判斷是什么部位穿孔，胃穿孔則要明確是否存在幽門梗阻，如存在幽門梗阻則不能行單純修補(bǔ)術(shù)。

3.3.3 修補(bǔ)縫合 如胃或十二指腸穿孔大于1 cm 則腹腔鏡下縫合修補(bǔ)難度大，即使勉強(qiáng)縫合后，術(shù)后潰瘍不易愈合，甚至于有縫針處出血及漏診惡性病變可能，本組例胃竇部穿孔因穿孔部位較大，直徑約1.5 cm，局部組織水腫嚴(yán)重，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)后消化道漏就是在術(shù)后第3 天，患者腹腔引流液明顯增多達(dá)1 000 ml/24 h，不得已再次開腹手術(shù)修補(bǔ)。因此對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)類似病例應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以避免二次手術(shù)的風(fēng)險。腹腔鏡縫合及打結(jié)為手術(shù)的難點(diǎn)，由于穿孔周圍組織炎癥水腫，較脆弱，因此需具備熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技巧，且打結(jié)不宜過緊防止切割。既要縫合至全層，又要避免縫至對側(cè)。使用4-0 可吸收縫線，鉗夾住縫線將縫針?biāo)腿牖蛉〕龈骨?。一般縫線長度15 cm 左右，夠三至四次縫合的需要即可。較大的穿孔可用部分網(wǎng)膜組織填于修補(bǔ)處，在距離穿孔稍遠(yuǎn)處的正常組織進(jìn)針，第一個結(jié)必需打外科結(jié)，以防松弛，一般修補(bǔ)3～4 針，縫合完畢用小紗布擦拭，觀察有無胃腸內(nèi)容物滲漏。橫行縫合十二指腸腸管壁以防止術(shù)后狹窄，縫合時最后1 針要穿過大網(wǎng)膜后打結(jié)，以仲大網(wǎng)膜固定于穿孔口，簡單且有效。

3.3.4 病檢組織獲取 穿孔部位取組織做病理檢查，可以用剪刀剪下，但是有剪破血管出血的風(fēng)險，基層醫(yī)院更好的方法是用胃鏡活檢鉗或膀胱鏡活檢鉗在穿孔部位多點(diǎn)取材，尤其要取到黏膜層組織。

3.3.5 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)(1)術(shù)前不能明確診斷的急腹癥患者，可用腹腔鏡探查明確診斷后及時得到治療。如無潰瘍病史，癥狀不典型，腹部平片無游離氣體的急腹癥患者，以往需要大切口探查，而腹腔鏡下可以診治一體化。(2)手術(shù)視野大，可在直視下對腹腔進(jìn)行充分有效沖洗，尤其是盆腔及膈下，徹底清除腹腔內(nèi)積液及食物殘?jiān)?，以防止可能發(fā)生的腹腔感染，可明顯減少腸間隙膿腫及腸粘連的發(fā)生［6］。(3)創(chuàng)傷小，減少術(shù)后患者因切口引起的疼痛感，恢復(fù)快，腸蠕動恢復(fù)時間、放置胃管時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間均較開腹手術(shù)短，無1 例與切口有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間與開腹手術(shù)無明顯區(qū)別。切口愈合后疤痕小，美觀。(4)手術(shù)操作所需器械簡單，適于基層醫(yī)院開展。

綜上分析，傳統(tǒng)手術(shù)切口長，損傷大，切口容易感染，胃腸功能恢復(fù)慢，胃管留置時間長，切口疝腸粘連腸梗阻發(fā)生率高，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥前提下，腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔優(yōu)勢明顯，隨著腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)病例的日益增多，將有可能成為胃十二指腸良性潰瘍穿孔的首選術(shù)式。

［1］Raimundas L，Matas M，Management strategies，early results，benefitis，and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer［J］.World J Surg，2005，29(10):1299-1310.

［2］Sabiston(編)，王德炳(主譯).克氏外科學(xué)［M］.第15 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:720-722.

［3］胡三元，亓玉忠.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:45.

［4］劉國禮.腹腔鏡胃腸道手術(shù)的現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，16(7):377.

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［6］王良樹，王 新，尹傳華，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(4):266.