孫喜山，李金偉，侯 勇，于 君

靜脈竇破裂出血是顱腦損傷手術(shù)中最棘手的問題之一，可致患者術(shù)中死亡。我院2005年7月至2011年10月共收治靜脈竇撕裂1 cm以上者5例，采用筋膜瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)壓迫止血獲得成功。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者共5例，男4例，女1例。年齡19～62歲。墜落傷1例，車禍傷4例。傷后再昏迷者2例，持續(xù)昏迷3例，麻醉前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5～8分，一側(cè)瞳孔散大4例。血腫均位于顳頂枕部，其中硬腦膜下3例，硬腦膜外伴硬腦膜下2例，血腫量75～112 ml，靜脈竇破裂位于橫竇與乙狀竇交界2例，乙狀竇起始部3例。止血方法和步驟:助手用食指按壓靜脈竇破裂處臨時(shí)止血;術(shù)者自損傷靜脈竇臨近的皮瓣、肌皮瓣切取3 cm寬4～6 cm長(zhǎng)帶蒂筋膜瓣，表面放置1～2塊明膠海綿備用。取顱骨修補(bǔ)用鈦合金網(wǎng)(以下簡(jiǎn)稱鈦網(wǎng))修剪成四角圓頓的長(zhǎng)方形或平行四邊形，長(zhǎng)度為骨窗緣至靜脈竇破裂處距離加2.5 cm，寬度為靜脈竇破裂口長(zhǎng)度加2 cm。將修剪好的鈦網(wǎng)用持針器折曲成側(cè)面觀呈魚鉤狀，其短臂長(zhǎng)約1 cm，橫臂長(zhǎng)約0.5 cm，長(zhǎng)臂弧形凹面與顱骨內(nèi)板凹面一致或相對(duì)。將吸引器對(duì)準(zhǔn)靜脈竇破裂口吸凈出血，2把蚊式鉗牽引筋膜瓣及明膠海綿兩端覆蓋靜脈竇破裂口，指壓止血。將折曲成魚鉤狀的鈦網(wǎng)鑲嵌在顱骨適當(dāng)位置，使之壓迫在筋膜瓣表面。先后用組織鉗夾持鈦網(wǎng)長(zhǎng)短臂遠(yuǎn)端加壓，使之崁緊至少許滲血或不出血。2枚螺釘固定將鈦網(wǎng)短臂兩端固定于顱骨外板。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間87～165 min，平均112 min;術(shù)中出血量1 320～2 150 ml，平均1 874 ml。術(shù)后引流量123～570 ml，平均264 ml;1例術(shù)后1 d查頭顱CT示，傷側(cè)顳頂枕葉大片水腫區(qū)，2周后CT值密度正常。傷后12個(gè)月按格拉斯哥愈后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià):良好1例、中殘3例，重殘1例。

3 討論

靜脈竇損傷出血洶涌，止血困難;以往常用懸吊硬腦膜結(jié)合明膠海面填壓或靜脈竇破裂口縫合加肌肉片壓迫的方法止血［1]，當(dāng)骨折移位造成橫竇側(cè)壁特別是乙狀竇側(cè)壁撕裂性損傷時(shí)，可因靜脈竇側(cè)壁撕裂嚴(yán)重造成的“缺損”，以及附近硬腦膜與顱底緊密連接無(wú)法縫合，上述方法難以奏效，此類出血幾乎只能依靠壓迫止血。巖上竇匯入橫竇處至乙狀竇溝存在骨性凹陷且逐漸寬深，顱骨修補(bǔ)用鈦合金網(wǎng)可在其表面“架橋”，達(dá)到既有效壓迫止血又不阻斷靜脈回流的效果。鈦網(wǎng)具有良好的可塑性和彈性模量，可任意裁剪和預(yù)彎成所需的形狀，并可用組織鉗夾持鈦網(wǎng)長(zhǎng)短臂遠(yuǎn)端逐漸加壓，使之崁緊至輕微滲血或不出血。筆者初次應(yīng)用本方法止血時(shí)，1例患者術(shù)后CT示傷側(cè)顳頂枕葉大片水腫區(qū)，2周后CT值密度正常，考慮為鈦網(wǎng)橫竇側(cè)加壓過緊靜脈竇回流障礙所致［2]。橫竇與乙狀竇交界區(qū)撕裂適用距形鈦網(wǎng)，平行于豎邊折曲，使長(zhǎng)臂弧形凹面與顱骨內(nèi)板凹面相對(duì)，可起到有效的壓迫作用又不至于壓閉靜脈竇。

乙狀竇區(qū)因顳骨巖部骨脊阻礙，如用距形鈦網(wǎng)平行于豎邊折曲，長(zhǎng)臂弧形面與顱骨內(nèi)板無(wú)法貼合，壓迫不確切，平行四邊形鈦網(wǎng)平行于斜邊折曲可獲得剪刀樣分差，長(zhǎng)臂凹面可與顳骨巖部骨脊很好地貼合，因此乙狀竇區(qū)適用平行四邊形鈦網(wǎng)。用組織鉗夾持鈦網(wǎng)加壓，宜循序漸進(jìn)，逐步使之崁緊致少許滲血或不出血，可保持靜脈竇通暢，顱骨骨折處應(yīng)予2～3枚連接片予以固定，以免術(shù)后搬動(dòng)使骨折移位鈦網(wǎng)壓迫松脫導(dǎo)致再出血。

本方法優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡(jiǎn)單，20～30 min即可完成止血，大大縮短了止血時(shí)間。(2)止血確切，不受血壓和顱內(nèi)壓及咳嗽、體位等因素影響。(3)可顯著減少術(shù)中出血量。

［1] 羅慶勇，張冬根，鄒國(guó)榮.顱內(nèi)靜脈竇損傷102例治療分析［J] .河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(1):53.

［2] 李學(xué)記，李長(zhǎng)元.關(guān)鍵硬腦膜靜脈竇的結(jié)構(gòu)與重建［J] .中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(4):347.