向興朝

恩施自治州中心醫(yī)院(湖北恩施445000)

腸結核在臨床上比較常見，好發(fā)于中青年，多以腹痛、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊及低熱、盜汗、貧血、消瘦等為主要表現，大部分伴有腸外結核。近年來，結核病發(fā)病率有上升趨勢，尤以農村為甚。依據結核中毒癥狀，腸外結核病灶、典型的X線特征、結腸鏡檢查表現，以及純化結核菌素(PPD)、結核感染T細胞斑點試驗(T－spot)陽性可以作出診斷，但在臨床工作中，較多患者臨床表現及輔助檢查結果不典型，造成診斷困難。本文回顧性總結我院2005年1月－2013年1月158例確診為腸結核的患者，在結腸鏡檢查中采用病灶邊緣多塊活檢(8塊)的方法，分析其在腸結核診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 158例均為我院住院患者，年齡8～82歲，平均年齡31.5歲;男62例，女96例，病程3～12月;無明確結核接觸史。以陣發(fā)性腹痛、便后稍緩解為突出癥狀者81例;以腹瀉或腹瀉、便秘交替表現者48例;便秘11例，腹部包塊14例;不明原因消瘦4例;伴發(fā)熱79例，其中低熱71例，高熱8例。實驗室檢查血紅蛋白下降141例、血沉增快135例;PPD檢查125例，陽性為75例;T－spot檢查33例，陽性為28例。胸部行X片或CT檢查，腹部及盆腔行彩超或CT檢查。158例患者中合并肺結核115例，結核性腹膜炎21例。

1.2 診斷標準 采用內科學(第8版)的腸結核診斷標準［1］。排除克羅恩病、結腸癌、阿米巴病及惡性淋巴瘤等疾病，排除因腸梗阻、腸穿孔而進行外科手術治療確診、未行結腸鏡檢查的患者。

1.3 方法 常規(guī)清潔腸道，采用復方聚乙二醇電解質散或甘露醇適量加水口服;疑似腸梗阻者行清潔灌腸。電子腸鏡常規(guī)進鏡，一般插鏡至回腸末端10～20 cm;疑似腸梗阻者，插鏡至發(fā)現病灶，不能繼續(xù)進鏡處。發(fā)現病灶后，在多個病灶邊緣多次活檢，共8塊標本送病理檢查并查找抗酸桿菌。

2 結果

結腸鏡檢查結果:158例均進行了結腸鏡檢查，插入回腸末端132例，升結腸20例，橫結腸6例。不規(guī)則潰瘍病變142例，潰瘍合并粘膜結節(jié)樣增生16例;回腸末端潰瘍29例，回盲瓣、盲腸、升結腸潰瘍101例，直腸至結腸肝曲潰瘍28例。

病理檢查及抗酸桿菌檢測結果:發(fā)現干酪樣壞死性肉芽腫40例，陽性率25.3%;潰瘍或慢性炎癥改變118例，其中發(fā)現抗酸桿菌84例，陽性率53.2%。

3 討論

回盲部具有豐富的淋巴組織，由于其解剖特點，病菌在此處停留時間長，感染機會多，因此，回盲部是腸結核好發(fā)部位。腸結核常出現腹痛、腹瀉，便秘、腹瀉交替，腹部包塊等表現，但不具備特異性。研究［2］顯示86%腸結核累及回盲部，而22% ～54%的克羅恩病伴回盲部潰瘍。而回盲部病變常與克羅恩病、白塞氏病等診斷易混淆，易造成臨床上的誤診、誤治。

PPD試驗陽性、尤其是強陽性對診斷有益，但陰性不能排除結核且假陽性率較高，并且存在易受到患者自身免疫狀況及接種卡介苗影響。國內研究顯示［3］:T－SPOT.TB 不受機體免疫力及接種卡介苗的影響，有較高的特異性，但敏感性較低，是結核篩檢的一種手段，可作為結核診斷的重要輔助手段。腸黏膜結核分枝桿菌聚合酶鏈反應(TB－PCR)檢測陽性率低，顧清等［4］通過實時熒光定量聚合酶鏈反應(FQ－PCR)檢測，發(fā)現其對腸結核診斷的敏感性為63.89%，特異性83.33%，對腸結核具有一定的診斷價值。。

X－鋇劑灌腸檢查陽性表現為腸蠕動加快，排空過速，病變腸段激惹征，鋇劑充盈差，鋇劑瘀滯;病變腸段如能充盈，顯示粘膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀，也可以見腸腔狹窄腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失;上述X檢查征象對腸結核定位診斷有重要意義，但定性診斷缺乏特異性。

診斷性抗結核治療是診斷腸結核的一種重要方法，但由于抗結核藥物有神經系統(tǒng)、胃、腸、肝、腎功能損害等副作用，一般要3～4種，且療程較長(2～6周)，醫(yī)從性較差，還易導致醫(yī)療糾紛，在高度懷疑結核時可以應用，但不宜輕易采用。

結腸鏡檢查可以直接觀察全結腸及回腸末端病灶，同時還能活檢病灶組織，是診斷腸結核的最有效手段，腸結核可以表現為全大腸病變，但好發(fā)于回盲瓣，盲腸、升結腸，本組病例亦符合這一特點。腸鏡下病變表現為炎癥型:充血、水腫、糜爛，表面有分泌物;潰瘍型:環(huán)周潰瘍，大小不等，形態(tài)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形狀，周邊略隆起;增殖型:多呈結節(jié)狀增生;也可以上述三型同時存在;病灶表現典型時，診斷較為容易，不典型時難以與克羅恩病等疾病相鑒別。

腸鏡活檢標本病理切片查找干酪樣壞死性肉芽腫及抗酸桿菌是診斷腸結核的重要方法，特異性高，陽性可以確診。但常規(guī)活檢標本受標本數量影響，一般為2～4塊，病理檢查陽性率較低［5］，約為40.4%，診斷價值受到影響。對于增生型腸結核，診斷困難，有時需剖腹探查才能確診。本組病例采取活檢8塊標本行病理檢查并查找抗酸桿菌的方法，發(fā)現干酪樣壞死性肉芽腫40例，陽性率25.3%，與文獻報道相近［5］，可能與干酪樣壞死性肉芽腫在腸結核病灶中發(fā)生率較低有關，也有可能是活檢深度不夠。本組抗酸桿菌檢查陽性84例，陽性率為53.2%，明顯高于文獻報道［5］。本組病例行多病灶、多塊活檢標本進行病理檢查發(fā)現干酪樣壞死性肉芽腫及抗酸桿菌合計124例，陽性率為78.5%。

腸結核診斷要綜合臨床表現、輔助檢查結果后確定，但結腸鏡檢查及活檢組織病理學檢查具有突出的診斷價值，標本中找到抗酸桿菌可以確診。

［1］ 葛均波，徐永健.內科學.第8版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:380－381.

［2］ Oostenbrug LE，van Dullemen HM，te Meerman GJ，et a1.Clinical outcome of Crohn’S diseaseaccording to the Vienna classication disease location is auseful predictor of disease course［J］.Eur J GastroenterolHepatol，2006，18(3):255－261.

［3］ 周晴，胡必杰，黃聲雷，等.結核感染T細胞斑點試驗在結核診斷中的價值［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(7):1726.

［4］ 顧清，歐陽欽，夏慶杰，等.FQ－PCR檢測腸黏膜結核桿菌DNA對腸結核的診斷價值［J］.中國實用診斷學，2009，13:741－744.

［5］ 丁美琳，李進，孫毅明.腸結核58例臨床分析［J］.廣東醫(yī)學，2010，31(16):2121.