朱道平，陳 洋，熊小平，許 凱

公安縣人民醫(yī)院骨科(湖北公安434300)

1 病例資料

患者，男，55歲。因“左側(cè)足底疼痛伴麻木3年余”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)足底疼痛伴麻木，呈間歇性跛行，左足底局部按壓無明顯疼痛，足趾活動(dòng)無受限。曾就診多家醫(yī)院，結(jié)合腰椎間盤CT及腰椎MRI檢查診斷腰椎間盤突出伴椎管狹窄，均建議行手術(shù)治療。患者于2012年10月23就診我院再行腰椎MRI檢查，考慮腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄。查體腰背部及左臀部、左下肢后方麻木放射痛明顯，Tinel征(－)，住院手術(shù)行半椎板切除減壓髓核摘除術(shù)，術(shù)后患者左足底疼痛緩解不明顯。半年后行盆腔MRI及CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部一占位灶，卡壓左側(cè)坐骨神經(jīng)。Tinel征(+)，左臀部局部叩擊時(shí)疼痛放射及麻木放射至足底。進(jìn)一步完善檢查后在全麻下行左臀部占位灶探查切除術(shù)。術(shù)中見沿坐骨神經(jīng)走行有一圓形軟組織包塊凸起，約3.5 cm ×2.5 cm，將神經(jīng)完全包裹，仔細(xì)分離，見包塊表面部分神經(jīng)纖維縱形穿過，兩端蒂部與坐骨神經(jīng)緊密相連。剝離后病理檢查示:神經(jīng)鞘瘤(圖1)。術(shù)后當(dāng)日患者左側(cè)足底疼痛及麻木明顯減輕，左臀部叩擊Tinel征(－)。

圖1 術(shù)后病檢:坐骨神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤

2 討論

神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)鞘膜瘤中的一種，是常見的良性腫瘤，可發(fā)生在脊神經(jīng)，也可發(fā)生在周圍神經(jīng)，其占椎管內(nèi)良性腫瘤比例較高，約23% ～43%［1］。其有完整的包膜，大小不一，質(zhì)實(shí)，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，常壓迫鄰近組織，但不發(fā)生浸潤，與其所發(fā)生的神經(jīng)粘連在一起，切面為灰白或灰黃色略透明，切面可見旋渦狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)還有出血和囊性變。鏡下形態(tài)［2］腫瘤有兩種組織形態(tài):一型為束狀型(Antoni A型)，稱Verocay小體。另一型為網(wǎng)狀型(Antoni B型)。以上兩型結(jié)構(gòu)往往同時(shí)存在于同一腫瘤中，其間有過渡形式，但多數(shù)以其中一型為主。約10%病程較長的腫瘤，表現(xiàn)為細(xì)胞少，膠原纖維多，形成纖維瘢痕，并發(fā)生玻璃樣變，只在部分區(qū)域可見少量典型的神經(jīng)鞘瘤的結(jié)構(gòu)。

該類腫瘤多見于中年人，起病隱匿，不易察覺。早期無明顯臨床癥狀，或單純表現(xiàn)為腰腿痛不適或伴有腰腿痛不適，部分患者以根性痛為首發(fā)癥狀，發(fā)展緩慢，極易與腰椎間盤突出癥相混淆，檢查不仔細(xì)，對該病缺乏相關(guān)認(rèn)識，思維定勢，往往造成誤診，不僅給患者帶來經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，而且增加患者精神上或身體上的創(chuàng)傷，延誤治療，同時(shí)增加醫(yī)療糾紛，需引起廣泛重視。

該患者就診時(shí)表現(xiàn)為腰痛，伴左下肢放射痛，病程中呈間歇性跛行，行走約100 m需休息后方能繼續(xù)行走，咳嗽或噴嚏后左下肢放射痛加重，騎自行車癥狀減輕。就診時(shí)患者左側(cè)踇背伸及踝跖屈肌力無明顯改變，合并有左小腿外側(cè)、足背及足底皮膚感覺減退，左側(cè)跟腱反射減弱。結(jié)合腰椎間盤CT及腰椎MRI檢查可見L4－L5、L5－S1椎間盤向左后方突出壓迫硬膜囊。結(jié)合患者術(shù)前腰椎正側(cè)位片及腰椎過伸過屈片檢查，患者無明顯脊柱滑脫表現(xiàn)，因經(jīng)濟(jì)條件差，故選擇單純行半椎板切除減壓手術(shù)。術(shù)后患者左足底麻木放射痛緩解不明顯，考慮患者病史較長，建議繼續(xù)應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。6月后，患者再次就診，訴左足底疼痛嚴(yán)重影響日常生活，夜間無法入睡。分析手術(shù)經(jīng)過并沿L5、S1神經(jīng)根走形方向經(jīng)過坐骨神經(jīng)投影點(diǎn)處至足底，詳細(xì)查體，患者左側(cè)臀部中央深面可及一實(shí)質(zhì)性包塊，推之可移，Tinel征(+)。考慮神經(jīng)源性腫瘤。立即完善盆腔CT及盆腔MRI檢查，見坐骨神經(jīng)走行區(qū)一約3.2cm×2.8cm占位灶，邊界清楚。進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行左臀部占位灶清除+坐骨神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)中見左側(cè)坐骨神經(jīng)被瘤體包繞，小心剝離后切除，盡可能保留坐骨神經(jīng)纖維束。術(shù)后病檢證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。

筆者認(rèn)為本例坐骨神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤誤診為腰椎間盤突出證伴椎管狹窄，主要原因:①患者同時(shí)合并腰椎間盤突出及腰椎椎管狹窄疾病，且體格檢查癥狀與體征支持診斷。②檢查者詢問病史及查體不夠仔細(xì)。③患者就診早期Tinel征表現(xiàn)為陰性。④輔助檢查不夠完善。⑤平時(shí)遇到同樣的病例甚少，經(jīng)驗(yàn)不足。在今后的工作中，遇到腰椎間盤突出癥擬行手術(shù)治療患者，建議術(shù)前完善髖關(guān)節(jié)及盆腔MRI檢查，進(jìn)一步了解盆腔情況，有無合并其它占位病變，同時(shí)排除早期股骨頭壞死。

［1］ 趙定麟.脊柱外科學(xué)［M］.上海:上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社，2001:750－760.

［2］ 范立軍.坐骨神經(jīng)巨大神經(jīng)鞘瘤1例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，3(9):2244－2245.