劉子瑞，王 棟，王玉清

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江 佳木斯 154003)

青光眼的治療一直是眼科界高度關(guān)注的問(wèn)題，因青光眼導(dǎo)致的失明，目前在醫(yī)學(xué)水平上是無(wú)法逆轉(zhuǎn)和恢復(fù)的[1]。因此對(duì)于難治性青光眼的治療就更加重要。難治性青光眼(refractory glaucoma)：通常是指那些做常規(guī)性的手術(shù)預(yù)后不好、應(yīng)用降眼壓藥物又難以控制的青光眼，如青少年型青光眼、無(wú)晶狀體性青光眼、既往濾過(guò)性手術(shù)失敗的青光眼、新生血管性青光眼、有較長(zhǎng)時(shí)期用藥史的青光眼以及某些繼發(fā)性青光眼[2]。難治性青光眼的常規(guī)手術(shù)方法為采用減少睫狀突細(xì)胞的方法以達(dá)到降低眼壓，比如經(jīng)睫狀體透熱光凝術(shù)、冷凍術(shù)等方法。但是近年來(lái)透鞏膜睫狀體光凝術(shù)有取代睫狀體冷凍術(shù)的趨向，尤其是使用先進(jìn)的眼內(nèi)顯微窺視系統(tǒng)，使眼內(nèi)睫狀突光凝更加準(zhǔn)確和更加可控[3]。最近因使用二極管激光透鞏膜睫狀體光凝術(shù)的操作簡(jiǎn)便、損傷輕、療效好、可反復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而被逐步應(yīng)用于治療難治性青光眼，總結(jié)在本科室使用睫狀體光凝術(shù)用于難治性青光眼的臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2011-12～2013-06來(lái)我院門(mén)診、住院的難治性青光眼患者實(shí)行二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(以下簡(jiǎn)稱光凝術(shù))23例(23只眼)。其中，男14例，女9例，年齡37～75歲，平均56歲。23例難治性青光眼中新生血管性青光眼10例10只眼，絕對(duì)期青光眼1例1只眼，復(fù)雜性外傷性繼發(fā)性青光眼1例1只眼。在進(jìn)行光凝手術(shù)前所有患者都要進(jìn)行眼科手術(shù)的常規(guī)術(shù)前檢查如測(cè)量血壓、拍胸片、做心電等排出嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.2 方法

采用美國(guó)IRIDEX公司生產(chǎn)的型號(hào)為GL、波長(zhǎng)為810nm二極管激光儀，術(shù)前向患者交代病情及告知光凝術(shù)的注意事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，簽署手術(shù)同意書(shū)。(1)麻醉：全部患者均用2%利多卡因2.5mL球后注射，并酌情滴加倍諾喜行表面麻醉。(2)二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝：將G探頭與眼球的視軸平行，探頭的底面與眼球表面相吻合，放置于角鞏膜緣處距離角膜緣1～1.2mm，避開(kāi)3、9點(diǎn)位以避免損傷到睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈。激光功率1500～3000W，脈沖時(shí)間為2000ms，發(fā)射時(shí)直到聽(tīng)到“啪”的一聲為組織爆破聲為止。

1.3 術(shù)后處理

(1)給與氧氟沙星眼藥膏涂眼，包扎手術(shù)眼后安返病房。

(2)術(shù)后第一天摘除眼罩，觀察手術(shù)眼。

(3)根據(jù)眼壓情況酌情給予降眼壓藥、激素類(lèi)、非甾體類(lèi)滴眼液，對(duì)于眼壓控制效果不好者，可在光凝術(shù)后2周可考慮再次行光凝術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 眼壓

經(jīng)過(guò)第一次光凝術(shù)治療后，有17只眼高眼壓得到有效降低、臨床癥狀明顯改善，手術(shù)有效率達(dá)到73.9%，有6只眼的高眼壓控制欠佳，其中有新生血管性青光眼5只眼、絕對(duì)期青光眼1只眼。兩周后，再次行經(jīng)二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)，有4只眼的眼壓控制在<30mmHg，緩解了臨床高眼壓癥狀，2只眼眼壓控制效果不良，眼壓仍然>30mmHg，后續(xù)行睫狀體冷凍術(shù)，高眼壓得到較好控制，癥狀緩解。所有進(jìn)行手術(shù)患者在術(shù)后4～6周的平均眼壓為(20.37±3.02)mmHg，與治療前眼壓(58.46±8.21)mmHg相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著差異性(P<0.01)。

2.2 視力

術(shù)前視力為無(wú)光感的有14只眼(60.87%)，光感～手動(dòng)3只眼(13.04%)，視力大于手動(dòng)的6只眼(26.09%)。術(shù)后視力無(wú)光感眼14只眼(60.87%)，光感～手動(dòng)2只眼(8.70%)，視力大于手動(dòng)7只眼(30.43%)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)于23例(23只眼)進(jìn)行光凝術(shù)的難治性青光眼患者，大多數(shù)患眼出現(xiàn)不同程度的結(jié)膜充血、水腫，并葡萄膜炎1只眼、前房積血5只眼，反跳性眼壓升高8只眼，但是經(jīng)過(guò)積極干預(yù)治療后以上并發(fā)癥均得到了良好控制。

3 討論

睫狀體破壞的手術(shù)方法有睫狀體冷凍術(shù)、睫狀體電凝術(shù)和睫狀體光凝術(shù)，睫狀體冷凍術(shù)由于術(shù)后要求睫狀體上皮細(xì)胞具有一定的房水分泌功能來(lái)保持正常的眼壓，而實(shí)際操作中冷凍的范圍或冷凍點(diǎn)數(shù)常常難以掌控，范圍大、點(diǎn)數(shù)多不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加，而范圍小、點(diǎn)數(shù)少又達(dá)不到降低眼壓的目的[4]而逐漸被睫狀體光凝術(shù)所替代。 睫狀體光凝術(shù)可以使用連續(xù)波Nd：YAG 激光或810nm的二極管激光，經(jīng)鞏膜或經(jīng)瞳孔照射睫狀體。后者可以保證激光準(zhǔn)確的照射在睫狀體上，療效確切。但青光眼患者常常因?yàn)橥卓s小和屈光間質(zhì)的渾濁不清而難以采取經(jīng)瞳孔照射，所以經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)的臨床應(yīng)用比較多。波長(zhǎng)為810nm的二極管激光具有良好的穿透性，可以被睫狀體色素上皮組織選擇性重吸收，轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，使蛋白質(zhì)變性凝固，進(jìn)而瘢痕化，以達(dá)到破壞睫狀體的目的，較低的擊射能量便可取得良好的凝固效果。

臨床應(yīng)用睫狀體光凝術(shù)在選擇擊射范圍、激光參數(shù)、光凝能量上是十分重要的[5]。光纖能量的衰減程度與擊射點(diǎn)數(shù)的多少、光凝能量的大小相關(guān)聯(lián)，與治療前患眼的眼壓值、青光眼的類(lèi)型相關(guān)。要想一次光凝術(shù)便達(dá)到良好的降眼壓效果就應(yīng)遵循“少點(diǎn)數(shù)、低能量、只破壞部分組織”的原則，達(dá)到燒灼值時(shí)的光凝值的大小降低眼壓效果最好。對(duì)于不同眼或者同一眼的不同位置的閾值也不盡相同。因此，在術(shù)前針對(duì)患者進(jìn)行擊射范圍、擊射點(diǎn)數(shù)、激光的能量進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置就顯得尤為的重要，特別是針對(duì)那些有視力的患眼，應(yīng)遵循范圍小(最好在4～8點(diǎn)鐘方位120°范圍內(nèi))、能量低的原則，以做到減少對(duì)組織的損傷，第二次光凝手術(shù)時(shí)也可選在4～8點(diǎn)鐘方位120°小范圍內(nèi)的睫狀體進(jìn)行。針對(duì)不同患者設(shè)置個(gè)體化的光凝參數(shù)，對(duì)同一眼也應(yīng)調(diào)整的光凝灼燒、調(diào)節(jié)達(dá)到閾值時(shí)的能量使用，這樣可以有效減少術(shù)后低眼壓、眼球萎縮、鞏膜穿孔、視力喪失等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

青光眼治療的最終目的是要降低眼壓，保護(hù)視功能[7]。雖然睫狀體光凝術(shù)為一種破壞性的手術(shù)，它除了破壞睫狀體外，還可引起眼底黃斑水腫、晶狀體混濁不清、還有一系列的術(shù)后炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥。這次針對(duì)透鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼所取的病例中術(shù)后眼前節(jié)多數(shù)出現(xiàn)輕度的結(jié)膜充血、水腫，虹膜睫狀體炎、前房少量沉淀、積血，一過(guò)性的眼壓升高，但經(jīng)積極的藥物干預(yù)治療后消失，均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，且達(dá)到了降低眼壓的目的。

綜合以上臨床觀察分析，我們建議，通過(guò)二極管激光透鞏膜睫狀體光凝術(shù)對(duì)于治療難治性青光眼可以有效的緩解患者的痛苦、降低眼壓，并且手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、易行，操作安全、方便，可反復(fù)治療，是難治性青光眼的有效的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]曹麗輝.PNT治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼及高眼壓癥的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2011,354(4):48-49

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[3]宋琛.眼科手術(shù)學(xué)[M].第2版,北京：人民軍醫(yī)出版社,2008,501-502

[4]李宏.睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼的療效分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012,35 (4):86-87

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[6]李爽，張舒心.二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼[J].眼科新進(jìn)展，2010,30(1)：78-79

[7]王杰毅，謝新明.青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房的原因及治療[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2001,24 (5):98-99