楊廣祿，李文鵬，孫 明

(佳木斯大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002)

髕骨骨折的發(fā)生率在1%～2%，由于人體質弱，反應不夠機敏，行動不甚靈活，容易失足跌跤以及人的膝關節(jié)常有不同程度的退行性改變，多數都有骨質疏松，遭受外力時容易發(fā)生骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者81例，男50例，女31例；年齡12～76歲，平均35.9歲；致傷原因，跌傷56例，車禍傷20例，墜落傷3例，刀砍傷2例。骨折類型：粉碎型骨折60例，橫形骨折12例，下極橫形骨折7例，斜形骨折2例。81例患者分成3組各27例，分別采用張力帶固定法、螺栓或螺絲釘加壓固定法、環(huán)扎法內固定進行治療。

1.2 骨折暴力及分類

直接暴力：跌倒時膝部著地，或重物撞擊及急剎車時膝部撞擊硬物等；間接暴力：是由股四頭肌強力收縮所致的牽拉性損傷。

1.3 診斷

膝部外傷后，膝關節(jié)腫脹，關節(jié)內積血，髕前皮下瘀血及嚴重者出現皮膚水泡。膝關節(jié)劇烈疼痛，伸膝功能喪失，明顯壓痛。由于髕骨位置表淺，甚易觸摸。無移位或少移位者，在推移活動髕骨時，多有分離感；有移位或移位多者，斷端之間隙非常明顯。因此，診斷髕骨骨折較易。X線正側位片有助于判斷骨折的類型，對疑有邊緣或縱形骨折可采用60度髕骨斜位相，能清楚顯示髕骨后側所有骨折的全貌。邊緣骨折應與副髕骨鑒別。副髕骨多在髕骨的外上角，骨塊邊緣整齊光滑，且多為兩側性，可加拍對測試X線片證明。

1.4 治療方法

1.4.1 張力帶固定法：近年來應用比較廣泛，適用于髕骨橫行骨折。腰麻或硬膜外麻醉下取髕前或髕下橫弧形切口，顯露骨折端及其兩側，清除關節(jié)內血腫及小的碎骨片。先將分離的髕骨復、位，使關節(jié)面?zhèn)冉馄蕪臀唬⒂貌冀磴Q作臨時固定。再于髕骨雙側縱向平行穿過2枚克氏針，而后用鋼絲繞過克氏針進行加壓固定。對于縱行骨折，可水平方向穿過2枚克氏針，然后再用鋼絲環(huán)繞克氏針固定，最后縫合兩側擴張部及關節(jié)囊。鋼絲環(huán)繞克氏針的方法有數種，各有利弊。張力帶鋼絲：鋼絲8字形繞過克氏針的四角，特別適用粉碎性髕骨骨折；AO張力帶鋼絲：鋼絲環(huán)繞過克氏針的四角；改良張力帶鋼絲：分別用2根鋼絲固定2根克氏針。張力帶鋼絲和AO張力帶鋼絲有2根克氏針穿入髕骨之中，分擔了應力，保持了髕骨的穩(wěn)定性[1]。第二天即可開始練習股四頭肌收縮，3～5d可練習膝關節(jié)伸屈活動，一般兩周后可下地行走。胥少汀等報告用此法治療髕骨骨折，平均骨折愈合時間7.7周，膝關節(jié)活動的優(yōu)良率為98%，明顯高于其它治療方法。

1.4.2 螺栓或螺絲釘加壓固定法：適用于橫行骨折。如骨折在髕骨中分，用2枚螺栓或螺絲釘左、右平行穿過骨折線，在螺栓的末端再用螺母加壓擰緊，使骨折線緊密接觸，消除裂隙。如果系斜形骨折也可用1枚螺絲釘垂直于骨折線的方向固定，術后可早期活動關節(jié)。如系上極或下極骨折，用1枚螺栓加壓固定即可[2]。

1.4.3 環(huán)扎法內固定：適用于粉碎骨折。先將骨折片確切復位對合，使關節(jié)面平整，并用2把巾鉗臨時固定。然后用較粗之鋼絲緊貼髕骨的四周呈環(huán)狀縫合，抽緊鋼絲打結并剪斷，將斷端折入髕骨邊緣。鋼絲環(huán)扎時需沿髕骨邊緣中部，切勿過淺(偏前)，過淺會引起髕骨后方軟骨面的分離而產生創(chuàng)傷性髕骨關節(jié)炎。此種內固定方法不夠牢固，術中要特別注意修復關節(jié)囊及兩側擴張部，術后要加用長腿石膏托外固定。3～4周股四頭肌擴張腱膜已愈合，允許雙手抱膝被動活動關節(jié)，恢復膝關節(jié)的屈曲功能。6～8周骨折愈合后方可逐漸下地負重，繼續(xù)鍛煉股四頭肌和膝關節(jié)的功能[3～4]。

2 結果

在接受治療的81例患者中，62例患者膝關節(jié)功能和運動功能基本恢復，無并發(fā)癥發(fā)生預后良好，10例患者的病情明顯好轉，9例患者其病情略有好轉，膝關節(jié)功能有待改善，治療總成功率為100%。

3 討論

81例髕骨骨折患者，在分3組治療后，62例患者無疼痛、膝關節(jié)功能正常，行走自如，下蹲及屈伸均無困難；10例患者無疼痛、膝關節(jié)功能正常、有輕度的肌萎縮，下蹲及屈伸稍有困難；9例患者有疼痛感，膝關節(jié)屈伸受限，下蹲上下樓梯及屈伸困難。院后隨訪81例患者，患者在3個月到一年半的時間里，骨折部均愈合。髕骨是人體中最大的子骨，并與股骨髁前側組合成髕股關節(jié)，是膝關節(jié)的一個組成部分。它有8個關節(jié)面與股骨髁前側接觸。并互相協(xié)同，保持膝關節(jié)的良好運動。當膝關節(jié)完全伸直時髕骨上移，髕骨全部與股骨髁前側接觸；膝關節(jié)屈曲時，髕骨下移，髕骨下極離開關節(jié)面。如髕骨骨折復位不良或股內側肌萎縮，將會削弱伸膝裝置的肌力和功能，后期將導致髕股關節(jié)炎，發(fā)生病廢。如將髕骨切除，股四頭肌肌力減少30%左右，甚至可發(fā)生股四頭肌肌腱的自發(fā)性斷裂。以上三種治療方法應根據患者的年齡、類型、骨折部位、經濟狀況等綜合情況制定最佳治療方案，提高患者的今后生活治療和預后情況。

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