蔡艷霞 張 斌 王雅莉 趙 晶 胡婷婷 閆慧娟

兒童急性B淋巴細(xì)胞白血病(B－ALL)在兒童白血病中發(fā)病率較高，B－ALL在兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)中占80% ～85%［1］，臨床預(yù)后比其他急性白血病較好。但在BALL中有一種變異高表達(dá)CD13的急性白血病，我們稱之為B淋巴細(xì)胞白血病變異表達(dá)CD13，這種疾病臨床預(yù)后較差，化療時(shí)副作用大，并發(fā)癥嚴(yán)重，因此，采取合適的護(hù)理對(duì)策，不但可減輕患兒的痛苦，還能達(dá)到滿意的化療效果。近年來(lái)我科共收治13例兒童急性B淋巴細(xì)胞白血病變異表達(dá)CD13的患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2007年5月～2012年5月我院收治的13例患兒，其中男8例，女5例。年齡1～5歲4例，6～12歲9例。均通過(guò)骨髓穿刺確診為兒童急性B淋巴細(xì)胞白血病變異表達(dá)CD13。其主要診斷依據(jù)為符合急性B淋巴細(xì)胞白血病免疫表型且具有典型異常高表達(dá)髓系標(biāo)志CD13的特點(diǎn)，在流式細(xì)胞技術(shù)檢驗(yàn)中主要表達(dá)的抗體有 CD19，CD34，CD38，HLA －DR，CD20，CD22，TdT 及 CD13，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)有細(xì)胞胞體大小不等，染色質(zhì)疏松，核仁明顯1～2個(gè)，胞質(zhì)多數(shù)不整齊，邊緣易見(jiàn)突出，部分漿中有可疑細(xì)小顆粒。本組13例患兒中對(duì)初治的4例采用環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+潑尼松+左旋門冬酰胺酶(CODPL)方案，雖然并發(fā)癥較少但臨床緩解率較低，預(yù)后較差，化療效果不滿意;后治的9例患兒改用CODPL加小劑量阿糖胞苷治療，臨床緩解率比采用CODPL方案較高，但缺點(diǎn)是化療周期長(zhǎng)，化療副作用大，并發(fā)癥嚴(yán)重，其中并發(fā)支氣管肺炎4例，重度感染2例，消化道出血1例，口腔潰瘍1例，化療藥?kù)o脈炎1例。

2 護(hù)理

2.1 心理疏導(dǎo)及干預(yù) 白血病的治療是一個(gè)很長(zhǎng)的過(guò)程，目前國(guó)內(nèi)治療的療程要求達(dá)到5年。在這漫長(zhǎng)的過(guò)程中，有效穩(wěn)定患兒及家長(zhǎng)的情緒，使其自覺(jué)接受治療是保證醫(yī)療效果的關(guān)鍵，還可起到藥物所不能達(dá)到的作用。對(duì)于6歲左右的幼小患兒，因本身的知識(shí)所限，其負(fù)性情緒如焦慮等反應(yīng)就較少，這類患兒要盡量讓家長(zhǎng)陪伴，提供有趣的書籍和玩具等，分散其對(duì)穿刺所致的疼痛、化療所致各種反應(yīng)的注意力，還應(yīng)更多地關(guān)注家長(zhǎng)的心理變化并進(jìn)行心理指導(dǎo)［2］，因?yàn)榧议L(zhǎng)的情緒變化與患兒的心理和治療效果呈直接關(guān)系，要讓家長(zhǎng)樹立信心，積極配和治療，并告之化療是治療白血病的重要手段，讓家長(zhǎng)了解所用的化療藥物、劑量、副作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(如合并感染、出血、血尿、脫發(fā)等)，并講解定期化驗(yàn)(血象，骨髓、肝、腎功能，腦脊液等)的必要性，以及患兒所處的治療階段。對(duì)于11歲左右的患兒，雖然對(duì)白血病的危害性還未感到恐懼，但卻很容易受住院治療、化療藥物所致胃腸道反應(yīng)及脫發(fā)后自我形象改變等因素的影響，所以我們要告訴患兒及其家長(zhǎng)，脫發(fā)只是暫時(shí)現(xiàn)象，待化療結(jié)束后，頭發(fā)會(huì)慢慢長(zhǎng)出來(lái)［3］。我們通過(guò)以上一系列的心理護(hù)理措施，13例患兒全部積極接受治療，保證了治療方案的有效進(jìn)行。

2.2 感染的觀察與護(hù)理 急性白血病患兒本來(lái)自身抵抗力低，再加上使用化療藥物，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)就會(huì)明顯降低，當(dāng)粒細(xì)胞＜0.5×109/L時(shí)，感染的發(fā)生率增高，而粒細(xì)胞＜0.1×109/L時(shí)，敗血癥及其他嚴(yán)重感染更易出現(xiàn)。本組患兒中有8例存在不同程度的發(fā)熱，4例支氣管肺炎，2例重度感染，1例口腔潰瘍，以上感染的患兒除應(yīng)用廣譜抗生素外，重度感染的患兒還加用了萬(wàn)古霉素聯(lián)合治療，萬(wàn)古霉素雖抗菌力強(qiáng)但毒副作用也大，使用時(shí)注意嚴(yán)格控制滴速在1 h以上，嚴(yán)密觀察有無(wú)血尿等腎毒性表現(xiàn)，定期監(jiān)測(cè)聽力，發(fā)現(xiàn)耳鳴、眩暈等癥狀及時(shí)處理。護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保證護(hù)理人員的手衛(wèi)生，病室空氣流通，地面及床頭桌椅均用84消毒液擦拭，做好保護(hù)性隔離。對(duì)于高熱患兒要進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，給予適當(dāng)?shù)慕禍靥幚?，多飲水，保證水分的攝入。對(duì)于合并支氣管肺炎患兒可霧化吸入生理鹽水+鹽酸氨溴索，進(jìn)行消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰等對(duì)癥治療。對(duì)于發(fā)生口腔潰瘍的患兒我們用生理鹽水棉球做口腔護(hù)理，每天2～3次，在潰瘍面涂冰硼散，每天3～4次，漱口液可選用碳酸氫鈉與呋喃西林漱口液交替漱口，如疼痛嚴(yán)重，可用1%普魯卡因2 ml+慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松2 mg+生理鹽水100 ml溶液含漱，以減輕疼痛［4］。皮膚護(hù)理時(shí)要注意大小便后及時(shí)清潔會(huì)陰處及肛周皮膚以防感染。以上感染病例均得到有效控制，臨床癥狀消失。

2.3 出血的預(yù)防及護(hù)理 要密切觀察患兒口腔、鼻腔、皮膚黏膜、顱內(nèi)及胃腸道有無(wú)出血現(xiàn)象。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，一般2～3 d檢測(cè)1次，如血小板低于80×109/L，容易出現(xiàn)出血傾向，此時(shí)要絕對(duì)臥床休息，禁止溫水擦浴、熱敷，注意觀察皮膚及黏膜有無(wú)出血點(diǎn)。做各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，穿刺要準(zhǔn)確無(wú)誤，注射治療后要延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間，一般在5 min以上。發(fā)熱的患兒應(yīng)用藥物退熱時(shí)，要避免使用復(fù)方氨基比林、水楊酸類藥物，以免加重出血。顱內(nèi)出血是白血病患者常見(jiàn)的死亡原因之一，應(yīng)注意觀察患兒意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，若患兒突然出現(xiàn)視力模糊、頭暈、頭痛、呼吸急促、噴射性嘔吐，甚至昏迷，則提示有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師搶救。本組有1例下消化道出血患兒，經(jīng)給予清淡、高熱量、易消化飲食，嚴(yán)禁辛辣、堅(jiān)硬及過(guò)熱的食物，并配合應(yīng)用止血藥物，出血3 d后停止。

2.4 化療藥物應(yīng)用時(shí)的靜脈護(hù)理 有些化療藥物，如長(zhǎng)春新堿、阿霉素、柔紅霉素等對(duì)皮膚刺激性較大，多次注射或藥液滲漏都會(huì)引起靜脈周圍組織炎癥或壞死，所以應(yīng)用時(shí)要注意:(1)血管的選擇，要盡量有計(jì)劃從遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，并要求護(hù)理人員掌握熟練的靜脈穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺血管。若藥物劑量過(guò)大，刺激性過(guò)強(qiáng)，應(yīng)首先選擇雙上肢粗直的血管注射。每次應(yīng)更換注射部位，若需要長(zhǎng)期注射化療藥物，最好使用PICC置管或靜脈港［5］。(2)靜脈注射前應(yīng)先用生理鹽水沖洗，確定針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物;靜脈注射時(shí)要邊抽回血邊注藥;藥物輸注完畢后再用生理鹽水10～20 ml沖洗后方可拔出針頭［6］，拔針后局部按壓數(shù)分鐘，以防藥物外滲或發(fā)生血腫。(3)輸注時(shí)疑有或已經(jīng)發(fā)生化療藥物外滲，立即停止注入，不宜立即拔針，應(yīng)由原部位抽取3～5 ml血液以除去部分藥液，拔除注射針，局部冷敷后再用25%硫酸鎂濕敷，也可用普魯卡因局部封閉。(4)本組中有1例已發(fā)生靜脈炎的患兒，我們采用患肢抬高制動(dòng)，礬冰液濕敷，紫外線燈照射，每日1次，每次30 min，28 d后癥狀基本消失。

3 小結(jié)

綜上所述，兒童急性B淋巴細(xì)胞白血病變異表達(dá)CD13的患兒在做化療時(shí)，副作用和并發(fā)癥雖然比其他白血病化療時(shí)重，但只要我們通過(guò)提前預(yù)防、注意觀察、積極處理等一系列護(hù)理措施，患兒的痛苦就會(huì)降低到最小化，從而達(dá)到滿意的化療效果。

［1］ 劉桂蘭，張樂(lè)萍，陸愛(ài)東，等.短療程化療方案治療兒童標(biāo)危型B系急性淋巴細(xì)胞白血病65例分析［J］.中華兒科雜志，2006，44(12):948－949.

［2］ 陳紅艷.臨終白血病患者家屬心理反應(yīng)調(diào)查及護(hù)理干預(yù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(17):27 －28.

［3］ 韓 靜，劉均娥，馬岳紅，等.白血病患兒對(duì)護(hù)士的期望［J］.護(hù)理研究，2011，25(6C):1623 －1624.

［4］ 范壯先.正確的漱口方法對(duì)白血病病人口腔感染的影響［J］.護(hù)理研究，2012，26(9B):2458.

［5］ 梅俊輝，趙婷媛，劉 霞，等.急性白血病患者PICC置管時(shí)機(jī)對(duì)靜脈炎發(fā)生的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(7):22 －23.

［6］ 牛志坤，劉玉芳，高 欣，等.正壓留置針與普通留置針在化療中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(7):770.