郭春蘭 覃曉燕

傷口相關(guān)性疼痛(wound－raleted pain，WRP)是指與開(kāi)放性傷口直接相關(guān)的有害癥狀或不愉快經(jīng)歷［1］?；颊叱Ｔ诮页罅?、傷口清洗、清除壞死組織等過(guò)程中由于傷口被處理而感到疼痛。因此，傷口愈合世界聯(lián)盟(WUWHS)建議［1］，在傷口處理中，傷口治療人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)臏p痛措施，如藥物止痛、無(wú)創(chuàng)敷料、分散注意力等方式來(lái)緩解疼痛。目前在發(fā)達(dá)國(guó)家常使用麻醉藥物局部濕敷或無(wú)創(chuàng)敷料來(lái)緩解疼痛［2］，但用于緩解疼痛的麻醉藥物特異性不高，常引起患者呼吸抑制、血壓下降、致幻等副作用，以及維持時(shí)間短，使用后仍存在疼痛和焦慮等［3］，患者也因擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而在傷口治療中極少使用藥物來(lái)緩解傷口相關(guān)性疼痛。雖然研究證實(shí)，一些無(wú)創(chuàng)敷料對(duì)于傷口疼痛具有一定的緩解作用［4］，但由于無(wú)創(chuàng)敷料會(huì)增加治療費(fèi)用、獲取不便等不利因素，在我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等原因，臨床并未廣泛使用。因此，在傷口治療中，傷口治療護(hù)士應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，并有責(zé)任在權(quán)限范圍內(nèi)選擇有效方式緩解或消除疼痛，為患者提供一個(gè)無(wú)痛或少痛的傷口愈合環(huán)境具有重要的意義。由于疼痛的多因素性和復(fù)雜性，近來(lái)研究主張通過(guò)非藥物方法來(lái)減輕或解除疼痛［5］，即任何原因引起的疼痛均可使用非藥物性的止痛措施，特別是在單獨(dú)使用簡(jiǎn)單藥物治療無(wú)效時(shí)。分散注意力作為非藥物性疼痛緩解措施，很早就被人類應(yīng)用來(lái)應(yīng)付疼痛。近年來(lái)，由于分散注意力具有安全、方便和不需要醫(yī)師醫(yī)囑等優(yōu)點(diǎn)，加上可增加護(hù)士工作的自主性，作為一種疼痛緩解方式已被廣泛用于臨床各種操作性疼痛，其減痛效果和原理已得到現(xiàn)代科學(xué)的驗(yàn)證。本文就分散注意力緩解傷口相關(guān)性疼痛的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，為國(guó)內(nèi)傷口治療中疼痛的管理提供指導(dǎo)，使傷口治療人員針對(duì)不同患者的疼痛，選擇有效的分散注意力的方法，以緩解傷口相關(guān)性疼痛。

1 分散注意力的定義和緩解疼痛的可能機(jī)理

2001年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(international association for the study of pain，IASP)對(duì)疼痛的定義是:疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷［6］。心理學(xué)研究指出，一個(gè)人的疼痛體驗(yàn)和疼痛行為都受到其注意、暗示等心理因素、生活經(jīng)驗(yàn)及個(gè)性特征的影響。分散注意力是指使患者的注意力從疼痛或伴有的惡劣情緒轉(zhuǎn)移到其他刺激上［7］。研究表明，人們?cè)谀骋粫r(shí)刻只能把注意力集中在一件事上，如果把對(duì)疼痛的注意力轉(zhuǎn)移到某種感興趣的任務(wù)，或能集中注意力的工作上，就能阻斷條件刺激和條件反應(yīng)之間的聯(lián)系，從而使人感受不到疼痛或減輕疼痛［7］。生活經(jīng)驗(yàn)也表明，注意力越集中于疼痛上，疼痛越嚴(yán)重，如果把注意力轉(zhuǎn)移到外界環(huán)境感興趣的的事情上，疼痛就會(huì)減輕甚至感受不到疼痛。上世紀(jì)七十年代，國(guó)外Wall針對(duì)分散注意力緩解疼痛的原理，提出了閘門控制學(xué)說(shuō)，研究認(rèn)為［8］，脊髓后角傳遞痛覺(jué)信息的中樞傳遞細(xì)胞受閘門控制系統(tǒng)調(diào)控。當(dāng)粗纖維傳導(dǎo)時(shí)，興奮后角的角質(zhì)細(xì)胞釋放抑制遞質(zhì)，抑制中樞傳遞細(xì)胞的傳導(dǎo)形成閘門關(guān)閉效應(yīng)。中樞的下行控制系統(tǒng)作用于閘門系統(tǒng)，也形成關(guān)閘效應(yīng)而控制疼痛。疼痛同時(shí)具有感覺(jué)、認(rèn)知、情感三種成分，認(rèn)知活動(dòng)能激活粗纖維傳導(dǎo)和中樞下行控制系統(tǒng)，形成關(guān)閘效應(yīng)而控制疼痛。由此可見(jiàn)，作為一種認(rèn)知方法，分散注意力可形成閘門關(guān)閉效應(yīng)而抑制或減輕疼痛。在該理論的引導(dǎo)下，認(rèn)知行為療法被廣泛用于疼痛的治療，在治療中根據(jù)患者狀況和喜好使用合適的認(rèn)知方式控制疼痛，如注意和分散注意、引導(dǎo)想象、放松等［9，10］。周啟臻等［11］研究認(rèn)為，分散注意力消除大腦對(duì)疼痛的加強(qiáng)作用，全身放松，心理－生理處于良好狀態(tài)，機(jī)體通過(guò)動(dòng)員內(nèi)部調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)動(dòng)自身康復(fù)性變化，交感、副交感神經(jīng)活動(dòng)性降低，疼痛閾提高，增強(qiáng)疼痛的耐受性，起到止痛效果。隨著人們對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的加深，疼痛的心理治療和護(hù)理干預(yù)越來(lái)越受到關(guān)注。分散注意力作為疼痛的一種干預(yù)方式，是傷口治療護(hù)士在權(quán)限范圍內(nèi)可以獨(dú)立提供的一種減痛措施，已廣泛應(yīng)用于傷口相關(guān)性疼痛的干預(yù)來(lái)減輕患者的痛苦。

2 分散注意力緩解傷口相關(guān)性疼痛的臨床應(yīng)用

在傷口治療中緩解傷口相關(guān)性疼痛最常用的分散注意力方法是通過(guò)患者的聽(tīng)覺(jué)分散或視聽(tīng)聯(lián)合分散將患者的注意力轉(zhuǎn)移到外界環(huán)境，而不是主動(dòng)參與活動(dòng)，如聆聽(tīng)音樂(lè)、看電影或電視等;另一種是患者通過(guò)主動(dòng)參與某項(xiàng)活動(dòng)把注意力轉(zhuǎn)移，如玩游戲、臆想、虛擬現(xiàn)實(shí)等;還有就是主動(dòng)性和被動(dòng)性聯(lián)合應(yīng)用，雖然能較好地起到疼痛緩解效果，但臨床較少使用。

2.1 聽(tīng)覺(jué)分散注意力在傷口相關(guān)性疼痛中的應(yīng)用 聆聽(tīng)音樂(lè)是臨床最常用的聽(tīng)覺(jué)分散注意力的方法。陳秀浪等［12］在大面積燒傷患者換藥時(shí)使用聽(tīng)覺(jué)分散的方式，即讓患者聽(tīng)自己喜歡的音樂(lè)，對(duì)5例患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)音樂(lè)不但降低患者的疼痛指數(shù)，而且還能緩解患者的心率加快。覃云［13］對(duì)鼻竇炎術(shù)后患者行鼻內(nèi)鏡換藥時(shí)使用音樂(lè)療法的方式分散患者注意力，發(fā)現(xiàn)可有效緩解換藥時(shí)的疼痛。劉琛媛等［14］采用隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)120例燒傷換藥的患者，分別使用聽(tīng)音樂(lè)分散注意力和不分散注意力進(jìn)行干預(yù)，研究顯示，分散注意力組患者的疼痛程度、焦慮評(píng)分較不分散注意力組低，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%的患者認(rèn)為分散注意力減輕了疼痛和緊張情緒，非常愿意在換藥過(guò)程中使用自己喜歡的方式來(lái)分散注意力，說(shuō)明分散注意力除緩解換藥疼痛、焦慮外，還能增加患者治療的依從性。郭春蘭［15］在手外傷換藥時(shí)讓患者依據(jù)自己的喜好，選用聽(tīng)音樂(lè)、看DVD電影、做心算等方法分散注意力，結(jié)果顯示，不同分散注意力的方法均能有效緩解疼痛。為了進(jìn)一步觀察分散注意力對(duì)換藥患者疼痛、焦慮及血壓、心率的影響，以嚴(yán)重的手外傷患者為研究對(duì)象，試驗(yàn)組患者換藥時(shí)戴耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)分散注意力，對(duì)照組戴耳機(jī)不聽(tīng)音樂(lè)，發(fā)現(xiàn)換藥前疼痛評(píng)分在7分以上、音樂(lè)素質(zhì)差的患者，換藥時(shí)主訴疼痛劇烈要求使用止痛針，其結(jié)果顯示，聽(tīng)音樂(lè)分散注意力能有效緩解輕、中度疼痛和焦慮情緒，穩(wěn)定患者收縮壓和心率，而對(duì)劇烈疼痛患者的效果差，對(duì)舒張壓變化的影響也不大。這一結(jié)果說(shuō)明患者的疼痛水平會(huì)影響分散注意力對(duì)疼痛的干預(yù)效果［16，17］。近年來(lái)，為了更加有效地減輕換藥時(shí)的疼痛，有傷口治療人員采用聯(lián)合方式進(jìn)行干預(yù)。以小腿部潰瘍換藥疼痛的患者為研究對(duì)象，采用非同期對(duì)照研究的方法，對(duì)患者在換藥過(guò)程中采用單純聆聽(tīng)音樂(lè)和以音樂(lè)為背景的語(yǔ)言誘導(dǎo)患者臆想對(duì)換藥疼痛和情緒的影響進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，兩者的疼痛和焦慮評(píng)分均降低，但后者較前者的評(píng)分降低明顯，說(shuō)明使用以音樂(lè)為背景的語(yǔ)言誘導(dǎo)患者的聯(lián)合分散注意力的方式較單純聽(tīng)音樂(lè)分散的方法，其緩解疼痛、焦慮情緒的效果會(huì)更好［18］。程鳳芹等［19］對(duì)60例大面積燒傷患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組在換藥過(guò)程中采用綜合干預(yù)即播放緩解焦慮的音樂(lè)，引導(dǎo)患者放松、冥想，并用局部麻醉藥物噴涂創(chuàng)面，對(duì)照組常規(guī)換藥，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的疼痛、焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明主動(dòng)分散和被動(dòng)分散結(jié)合可明顯降低換藥時(shí)的疼痛和不良情緒。

2.2 虛擬現(xiàn)實(shí)分散注意力對(duì)傷口相關(guān)性疼痛的影響 為了更加明顯地減輕疼痛，使個(gè)體盡可能完全地集中在活動(dòng)中，研究者們不斷引入新的方式來(lái)分散注意力。虛擬現(xiàn)實(shí)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，作為一種新的分散注意力療法，它能為患者營(yíng)造身臨其境的三維互動(dòng)虛擬環(huán)境而達(dá)到緩解疼痛的目的。首先是美國(guó)華盛頓大學(xué)的Hoffman等［20］將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于個(gè)案燒傷換藥患者的疼痛研究發(fā)現(xiàn)，使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)分散患者的注意力比用電視游戲分散注意力更能減輕患者的疼痛和焦慮程度。其后，Hoffman等［21］又對(duì)大面積燒傷患者進(jìn)行了臨床對(duì)照試驗(yàn)，在患者燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥過(guò)程中，使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)分散注意力的患者，其疼痛評(píng)分明顯比用看電影分散注意力組和不分散注意力組患者的疼痛評(píng)分低，而且虛擬現(xiàn)實(shí)組疼痛程度較患者產(chǎn)生“身臨其境”的感受評(píng)分較高，疼痛緩解效果比其他兩組明顯。但這些研究都是以國(guó)外為主，在國(guó)內(nèi)由于文化背景的差異，在臨床中的使用效果也許和國(guó)外的研究結(jié)果不同，因此，國(guó)內(nèi)有研究者將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于臨床換藥疼痛的研究，并與其他分散注意力的方法進(jìn)行比較:將創(chuàng)傷性傷口換藥疼痛的患者120例，隨機(jī)分為虛擬現(xiàn)實(shí)組、音樂(lè)組和DVD電影組，換藥時(shí)分別使用看3D電影、聽(tīng)音樂(lè)、看DVD電影3種方式來(lái)分散患者的注意力，結(jié)果顯示，3組換藥時(shí)的疼痛評(píng)分均降低，但虛擬現(xiàn)實(shí)組的疼痛評(píng)分明顯低于其他兩組，專注程度評(píng)分也顯著高于其他兩組，說(shuō)明3種分散注意力的方法均能緩解換藥過(guò)程中的疼痛，虛擬現(xiàn)實(shí)因能提高專注程度其疼痛控制效果明顯優(yōu)于其他兩種方法［22］。郭春蘭［23］還將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)腿部潰瘍換藥疼痛患者的焦慮情緒進(jìn)行了研究，兩個(gè)試驗(yàn)組在換藥時(shí)分別使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、聽(tīng)音樂(lè)分散注意力，對(duì)照組換藥時(shí)不分散注意力，研究顯示:虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和聽(tīng)音樂(lè)均能有效緩解換藥中患者的焦慮情緒，但虛擬現(xiàn)實(shí)因使患者高度投入到虛擬環(huán)境而獲得較好的焦慮緩解效果。以此提示，在臨床傷口治療中，醫(yī)護(hù)人員使用分散注意力方法控制疼痛時(shí)，應(yīng)設(shè)法使患者的注意力集中于分散目標(biāo)而達(dá)到較好地減輕疼痛和焦慮的效果。

3 小結(jié)

分散注意力作為傷口相關(guān)性疼痛的應(yīng)對(duì)方式，能有效緩解患者傷口換藥時(shí)的疼痛和焦慮，特別是聯(lián)合分散和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的使用，對(duì)中、重度疼痛患者緩解效果會(huì)較好。因此，在臨床傷口治療中，傷口治療人員應(yīng)根據(jù)患者的文化背景、喜好、疼痛程度等不同需要，提供多種分散注意力的方法(如音樂(lè)、游戲、虛擬現(xiàn)實(shí)等)供患者選擇，以達(dá)到較好地疼痛控制效果。

［1］ World Union of Wound Healing Societies.Minimising pain at dressing－related procedures:Implementation of pain relieving strategies［C］.Toronto，Ontario，Canada:Wound Pedia Inc，2007.

［2］ Bell C，McCarthy G.The assessment and treatment of wound pain at dressing change［J］.Br J Nurs，2010，19(11):4 －8.

［3］ Skarbek － Borowska S，Becker BM，Lovgren K，et al.Brief focal ultrasound with topical anesthetic decreases the pain of intravenous placement in children［J］.Pediatri Emerg Care，2006，22(5):339－345.

［4］ Lloyd Jones M，Greenwood M，Bielby A.Living with wound associated pain:impact on the patient and what clinicians really think［J］.J Wound Care，2010，19(8):340 －345.

［5］ Woo KY，Sibbald RG.The improvement of wound －assouated pain and healing trajectory with a comprehensive foot and leg ulcer care model［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2009，36(2):184 －191.

［6］ Van Cleve L，Bossert EA，Savedra MC.Cancer pain in children:the selection of a model to guide research［J］.Journal for Specialists in Pediatric Nursing，2002，7(4):163 －165.

［7］ Johnson MH.How does distraction work in the management of pain［J］.Current Painand Headache Reports，2005，9(2):90 － 95.

［8］ Melzack R，Gate control theory.On the evolution of pain concepts［J］.Pain Forum，1996，5:128 －138.

［9］ Vlaeyen JW，Morlry S.Cognitive － behavioral treatments for chronic pain:what works for whom［J］.Clin J Pain，2005，21(1):1 －8.

［10］ 王 寧，史 妙，王璟琰，等.疼痛的心理學(xué)治療方法［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(7):670 －672.

［11］周啟臻，王新勤.患者手術(shù)后疼痛的心理護(hù)理［J］.職業(yè)與健康，2005，21(6):945 －946.

［12］陳秀浪，謝肖霞，吳麗萍，等.音樂(lè)干預(yù)對(duì)大面積燒傷患者創(chuàng)面換藥時(shí)疼痛的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11(10):857－858.

［13］覃 云.音樂(lè)療法緩解鼻竇炎術(shù)后病人行鼻內(nèi)鏡換藥疼痛的效果分析［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2006，4:86 －87.

［14］劉琛媛，袁琴芳，鄒 芳.音樂(lè)療法減輕燒傷換藥患者焦慮及疼痛的效果研究［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(11):1712 －1713.

［15］郭春蘭.分散注意力控制手外傷換藥疼痛的臨床效果［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(22):22.

［16］郭春蘭，田玉鳳，鄧紅艷.聽(tīng)覺(jué)分散對(duì)手外傷患者換藥疼痛的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(9):870 －872.

［17］郭春蘭，景正連.聽(tīng)覺(jué)分散對(duì)手外傷患者換藥焦慮水平的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(13):140 －142.

［18］郭春蘭，周 靜.聆聽(tīng)音樂(lè)與以音樂(lè)為背景的語(yǔ)言誘導(dǎo)對(duì)換藥病人疼痛和情緒的影響［J］.護(hù)理研究，2012，26(8):2067 －2069.

［19］程鳳芹，尤毅敏，王貴蓮，等.綜合干預(yù)對(duì)降低大面積燒傷病人創(chuàng)面換藥時(shí)疼痛及不良情緒的影響［J］.全科護(hù)理，2012，10(10下):2785－2787.

［20］ Hoffman HG，Doctor JN，Peterson DR，et al.Virtual reality as an adjunctive pain control during burn wound care in adolescent patients［J］.Pain，2000，85(1 －2):305 －309.

［21］ Hoffman HG，Patterson DR，Seibel E，et al.Virtual reality pain control during burn wound debridement in the hydrotank［J］.Clinical Journal of Pain，2008，24(4):299 －304.

［22］郭春蘭，景正連，付向陽(yáng).虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性傷口患者換藥疼痛的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(19):3064 －3066.

［23］郭春蘭，付向陽(yáng).虛擬現(xiàn)實(shí)分散患者注意力緩解傷口換藥焦慮的效果［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(30):6348 －6349.