盛關(guān)云張葆青徐逸生潘建科王猛汪睦勛陳嘉怡牛維

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510405

2.廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120

股骨近端孤立性漿細(xì)胞瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

盛關(guān)云1張葆青2徐逸生2潘建科1王猛1汪睦勛1陳嘉怡1牛維2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510405

2.廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120

孤立性漿細(xì)胞瘤；股骨；骨髓瘤

solitary bone plasmacytoma；femur；myeloma

漿細(xì)胞瘤是以漿細(xì)胞單克隆異常增殖為特征的惡性腫瘤，臨床上以多發(fā)性骨髓瘤最為多見(jiàn)，而骨孤立性漿細(xì)胞瘤較為罕見(jiàn)，多需病理才能明確診斷，初診誤診率較高，特別是發(fā)生在四肢的孤立性漿細(xì)胞瘤?，F(xiàn)將我科收治的1例股骨近端孤立性漿細(xì)胞瘤報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性,35歲,因“左髖部疼痛7月余”入院。2012年12月因輕微扭傷致左髖部疼痛，未系統(tǒng)診治，此后患者久行久站后左髖部酸痛不適，休息后可緩解。2013年7月癥狀加重，外院X片檢查提示股骨粗隆部病損，考慮為骨巨細(xì)胞瘤。為求進(jìn)一步診治收住我科，入院查體：左髖部無(wú)腫脹，膚溫色正常，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)低熱、進(jìn)行性消瘦等其他特殊不適。血κ輕鏈：10.3g/L，尿κ輕鏈：9.73g/L，血尿λ輕鏈正常，尿本周蛋白（-），Hb、ALB、GLB、ALP及肝腎功能正常，血鈣磷正常。常規(guī)B超、心電圖及胸片未見(jiàn)異常。X片(圖1)：左股骨粗隆部見(jiàn)一輕度膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，大小約9.3×5.9cm,病灶內(nèi)部呈低密度為主，內(nèi)見(jiàn)少許毛磨玻璃樣改變，并見(jiàn)條索狀分離。病灶邊界清晰，未見(jiàn)硬化邊，未見(jiàn)骨膜反應(yīng)，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫脹。MR (圖2、3、4)：左股骨粗隆部可見(jiàn)團(tuán)片狀異常信號(hào)影，與肌肉比較，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，壓脂序列呈高信號(hào)，增高明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻，內(nèi)部可見(jiàn)少許低信號(hào)分割，病灶于小粗隆側(cè)局部突破骨皮質(zhì)。ECT(圖5)：左側(cè)股骨近端代謝增高明顯，其余骨未見(jiàn)明顯異常。④骨髓象檢查：涂片未見(jiàn)漿細(xì)胞增殖。2013/08/02行病灶清除手術(shù)治療，術(shù)中可見(jiàn)股骨近端骨皮質(zhì)破壞變薄，病灶由包膜包裹，腫物質(zhì)軟，色灰白，散在切面魚(yú)肉樣狀。將異常骨質(zhì)、包膜及內(nèi)部組織徹底清除，95%酒精滅活周?chē)M織5min，病灶內(nèi)予異體骨填充并鋼板內(nèi)固定。術(shù)后病理(圖6、7)： CD38（+），CD138（+），CD56（+），κ（+），λ（-），CD20（部分+），CD3（部分+），Ki-67（30%+）。病理診斷：漿細(xì)胞瘤?；颊咝g(shù)后基本情況恢復(fù)良好，局部疼痛癥狀消失，肢端血運(yùn)感覺(jué)及活動(dòng)可。目前每隔6周住院行MP+沙利度胺化療方案，患肢行功能康復(fù)鍛煉，隨訪四月未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象(圖8)。

2 討 論

2.1 疾病特點(diǎn) 漿細(xì)胞瘤是以漿細(xì)胞單克隆異常增殖以及血清或尿液中可出現(xiàn)大量的M蛋白為特征的惡性腫瘤，在WHO（2008）造血和淋巴組織腫瘤分類(lèi)中將其列為成熟B細(xì)胞腫瘤中的一類(lèi)[1]。臨床上將漿細(xì)胞瘤分為三類(lèi)[2]：多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)、髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullary plasmacytoma，EMP)和骨的孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary bone plasmacytoma，SBP)。SBP為單個(gè)骨骼上的漿細(xì)胞瘤，亦稱為孤立性骨髓瘤(solitarymyeloma，SM)。

多發(fā)性骨髓瘤在漿細(xì)胞腫瘤性疾病中最為多見(jiàn)，而SBP比較罕見(jiàn)，占漿細(xì)胞骨髓瘤的2～5%[3]，男性比女性常見(jiàn)（分別為65%和35%）。SBP好發(fā)于中老年人，發(fā)病率有隨年齡而增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但不如多發(fā)性骨髓瘤明顯[2]。其中位年齡為50歲。本例患者為35歲亦屬少見(jiàn)。

骨的孤立性漿細(xì)胞瘤好發(fā)于造血活動(dòng)旺盛的中軸骨，如脊椎、肋骨、顱骨及骨盆等[4]，而發(fā)生在股骨等四肢骨的漿細(xì)胞瘤極為罕見(jiàn)。

影像學(xué)方面，SBP容易與骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等腫瘤混淆。本例初診時(shí)影像學(xué)曾誤診為骨巨細(xì)胞瘤。X線表現(xiàn)為不規(guī)則單發(fā)性膨脹性骨質(zhì)破壞，無(wú)骨膜反應(yīng)，可呈蜂窩狀、鼠咬狀。CT可進(jìn)一步觀察破壞骨質(zhì)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周?chē)浗M織的位置關(guān)系。MRI對(duì)孤立性骨髓瘤的診斷較為敏感[5]。T1WI序列上呈稍低信號(hào),T2WI序列上呈稍高信號(hào),脂肪抑制序列上,由于脂肪信號(hào)被抑制,病灶的高信號(hào)較T2WI更明顯。

病理診斷可通過(guò)組織形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)以及免疫球蛋白基因重排等手段。形態(tài)學(xué)肉眼可見(jiàn)灰白色魚(yú)肉樣外觀，鏡下病理改變?yōu)閱我恍螒B(tài)的腫瘤性漿細(xì)胞的彌漫性增生，并浸潤(rùn)和破壞受累骨及其周?chē)浗M織。因SBP多表達(dá)兩種以上漿細(xì)胞抗原且單個(gè)抗原的檢出率較低，故免疫組化需進(jìn)行多種抗原表型檢測(cè)，其中CD56的特異性較高，可用于區(qū)分正常漿細(xì)胞與惡性漿細(xì)胞[6]。CD138和CD38檢測(cè)的敏感性相對(duì)較高[7]，可作為骨髓瘤篩選和純化標(biāo)志。κ輕鏈和λ輕鏈的表達(dá)對(duì)漿細(xì)胞瘤的診斷及分型亦有重要意義[8]。本例瘤細(xì)胞對(duì)κ鏈、CD56、CD138和CD38均可表達(dá)，而λ輕鏈陰性正是輕鏈的同型排斥的體現(xiàn)。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 近幾年，陳方滿、Soutar R、張之南教授等國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家均提出SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但都大致相同。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，最新權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)組織病理學(xué)證實(shí)為單發(fā)于骨的克隆性漿細(xì)胞增殖：(2)骨髓象正常，漿細(xì)胞比例小于5%～10%； (3)全身X線、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處骨受累，無(wú)多發(fā)病灶，可伴有病灶區(qū)鄰近骨受侵；(4)無(wú)終末器官受損害如高鈣血癥、漿細(xì)胞瘤導(dǎo)致的腎功能不全、貧血或骨質(zhì)損害；(5)不出現(xiàn)或僅表現(xiàn)為低水平的血清及尿單克隆蛋白．并保持免疫球蛋白水平大致正常。本病例符合以上標(biāo)準(zhǔn)?？傊铝⑿怨撬枇龅淖罱K確診需要臨床、病理、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面的結(jié)合。

2.3 治療與預(yù)后 目前，孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤的治療手段主要有放射治療、手術(shù)治療、化學(xué)治療。SBP對(duì)放射治療較敏感，單純放療預(yù)后也相對(duì)較好，目前普遍認(rèn)為放療為首選[9]，腫瘤照射范圍應(yīng)為MRI所見(jiàn)邊緣以外至少2cm，所用劑量可視腫瘤大小而定[10]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為手術(shù)治療適用于脊髓壓迫、病理性骨折等產(chǎn)生局部功能障礙的SBP患者，可采用手術(shù)擴(kuò)大切除外加放療。為保持骨連續(xù)性，可在擴(kuò)大切除后行骨移植。多數(shù)研究表明輔助化療對(duì)疾病控制和延緩發(fā)展都沒(méi)有益處[11]，且過(guò)早化療也可能導(dǎo)致繼發(fā)性漿細(xì)胞性白血病。而90年代，Aviles等采用小劑量美法侖和潑尼松龍輔助化療用于SBP患者，發(fā)現(xiàn)可顯著提高其無(wú)病生存率及總生存率[12]。目前認(rèn)為化療可用于腫瘤大于5cm、病史較長(zhǎng)或?qū)Ψ暖煵幻舾械幕颊遊13]，亦有學(xué)者嘗試采用術(shù)前放療-擴(kuò)大手術(shù)切除-術(shù)后輔助化療方案，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。本病例選用手術(shù)后予MP+沙利度胺化療方案，有如下考慮：1.患者血尿中κ輕鏈較高，日后引發(fā)腎損害及進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為多發(fā)性骨髓瘤幾率較大，化療可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，且患者為青年男性，無(wú)其他基礎(chǔ)病，可耐受化療。2.放療會(huì)引起放射區(qū)域的三低現(xiàn)象（低氧、少細(xì)胞和血管減少），降低異體骨的存留率。

目前認(rèn)為， SBP患者通過(guò)合理的放化療和手術(shù)治療是可以獲得較長(zhǎng)生存期甚至治愈的。單純一般手術(shù)切除后輔以放化療可收到良好效果，約半數(shù)病人生存期超過(guò)10年，相比單純手術(shù)切除可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率并推遲其進(jìn)展期限[14]。但長(zhǎng)期隨訪可見(jiàn)約80%患者最終發(fā)展多發(fā)性骨髓瘤，進(jìn)展中位時(shí)間為2～4年，少數(shù)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Reed等發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的位置和血清M蛋白原始水平是預(yù)后影響因素[15]，其也是評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)。Kilciksiz認(rèn)為年齡大于55歲是發(fā)展為MM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。總之我們認(rèn)為，本病的診斷在目前醫(yī)療水平下并非困難，然其治療方案的選擇尚有爭(zhēng)論，需結(jié)合患者基本情況、發(fā)病部位以及檢查指標(biāo)等綜合考慮。

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R733.4

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.01.13

2014-01-12

臨床論著

Original Research

盛關(guān)云 男 中醫(yī)骨傷科學(xué) 廣州中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士 主要研究方向：中醫(yī)藥治療骨與關(guān)節(jié)疾病

牛維