劉文琴 劉勇

重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶 江北 200021

同時二重、異時三重癌1例

劉文琴 劉勇

重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶 江北 200021

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的升高及檢測技術(shù)的提高，多重癌的檢出率逐漸增多，臨床上多重癌的報道也相繼增多。重復(fù)癌又稱多原發(fā)癌(multiple primary carcinoma，MPC)，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，多為二重癌報道，三重癌報道相對較少，同時存在跨系統(tǒng)的同時性、異時性并存三重癌更是鮮有報道，現(xiàn)將我科2013年11月收治的1例三重癌病例報告如下。

1 病例摘要

患者男性，65歲，退休，就診時間：2013年11月27日。

患者4年前（2009年5月）體檢時發(fā)現(xiàn)直腸、左腎異常占位，同年6月于外院行“直腸癌根治術(shù)+肛門改道術(shù)、左腎切除術(shù)”，術(shù)后病理：直腸癌中分化腺癌、左腎透明細(xì)胞癌。術(shù)后腎癌予白介素-2 300萬u肌肉注射10天，3療程，后間斷予白介素-2治療；直腸癌予奧沙利鉑（具體方案不詳）化療4療程，第四療程因肌酐升高停止化療。之后間斷予白介素-2肌肉注射及口服中藥治療，定期復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。2013年5月患者因食欲減退復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)，2013年5月28日因暈倒、呼之不應(yīng)就診，查肺部CT提示右肺結(jié)節(jié)，行纖支鏡病理活檢為右肺小細(xì)胞癌。2013年6月19日予EP方案（依托泊苷100mg d1-5，卡鉑 480mg d1）化療一程，化療后患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，予升白針、升血小板針治療，輸入血小板2u治療量，紅細(xì)胞懸液（量不詳）治療。血象穩(wěn)定后行右肺放療30次，結(jié)節(jié)無明顯縮小。2013年11月復(fù)查CT提示肝轉(zhuǎn)移，因肝功能衰竭，凝血功能障礙，血小板減少，11月20日再次入院時見牙齦少量出血，痰中少量帶血，乏力，入夜為甚，咳嗽、少痰，時有上腹隱痛，病人精神狀態(tài)差，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，飲食差，夜寐欠佳，大小便少，入院后予保肝、止血、輸入血小板等對癥支持治療，搶救無效于2013年12月7日死亡。

2 討 論

重復(fù)癌又稱多原發(fā)癌(multiple primary carcinoma，MPC)，指一個患者的同一臟器或不同臟器發(fā)生2個或2個以上彼此之間無關(guān)系的腫瘤。根據(jù)其數(shù)目多少可稱為二重癌、三重癌等，以時間又可分為同時癌和異時癌。同時性指2個原發(fā)惡性腫瘤同時確診或確診間隔時間＜6個月，異時性是指2個原發(fā)惡性腫瘤確診間隔時間＞6個月[1]。1932年關(guān)于重復(fù)癌Warren及Gates提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①每個腫瘤都必須是惡性的；②每個腫瘤都有其獨(dú)特的病理形態(tài)；③每個腫瘤境界必須彼此分明；④必須排除該腫瘤為其他腫瘤轉(zhuǎn)移。本病例涉及直腸、腎臟、肺臟三個系統(tǒng)的三個不同臟器，其中直腸癌和左腎癌同時發(fā)現(xiàn)，其病例類型分別為直腸中分化腺癌及左腎透明細(xì)胞癌。4年后發(fā)現(xiàn)右肺癌，病例類型為右肺小細(xì)胞癌。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病例屬于同時性、異時性并存三重癌：直腸癌中分化腺癌、左腎透明細(xì)胞癌及右肺小細(xì)胞癌。

多重癌的報道多為個案報道，缺乏大樣本統(tǒng)計分析，其發(fā)病率報道不一。王帆[2]等對384例消化道癌、肺癌和乳腺癌三種惡性腫瘤的統(tǒng)計，總發(fā)生率為4.1%，其中以消化道癌最多，發(fā)生率為5.9%；肺癌次之為3.0%；乳腺癌為2.2%；饒本強(qiáng)[3]等對3292例原發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤多重癌發(fā)生率進(jìn)行回顧性分析，提示多重癌以消化系統(tǒng)腫瘤為主，發(fā)病率為2.22%，其中男性多于女性（3.29:1），二重癌多于多重癌(7.11:1)，異時癌多于同時癌(3.56:1)。以上數(shù)據(jù)顯示多重癌發(fā)病率低，故臨床報道少，查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，基本未見有同時癌及異時癌并存的多重癌相關(guān)文獻(xiàn)。

目前重復(fù)癌的發(fā)病率逐漸增多，其可能的發(fā)病因素有：①健康意識提高；②臨床診療技術(shù)的提高；③家族基因的缺陷；④第一原發(fā)癌治療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)；⑤環(huán)境致癌因素的變化；⑥患者免疫水平的下降；⑦人均壽命的延長等。本例患者健康意識較高，定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)同時性二重癌后積極手術(shù)治療，術(shù)后積極治療并定期復(fù)查。同時，現(xiàn)今診療技術(shù)的提高能早期發(fā)現(xiàn)疾病，早診斷、早治療。另外該患者家族中父親及弟弟死于肝癌，不排除其家族中可能存在基因缺陷，可能有抑癌基因的缺失或原癌基因的活躍；再者，患者發(fā)現(xiàn)同時性二重癌后積極手術(shù)治療，術(shù)后予白介素-2肌肉注射及全身化療，有效的控制了前兩種腫瘤，值得肯定，但第三重腫瘤的發(fā)生可能與前兩種腫瘤治療后的免疫力差，化療藥物的致癌等遠(yuǎn)期副作用有關(guān)。

通過對本例跨消化、泌尿、呼吸三個系統(tǒng)的同時性二重、異時性三重癌病例的報告，我們得到以下提示：①對于一種腫瘤不能解釋的臨床癥狀，要考慮多源性腫瘤的可能，應(yīng)全面檢查，以防漏診，避免誤診為轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌，避免誤診、漏診；②對原發(fā)癌的治療合理選擇治療方案，在盡量根治癌癥的基礎(chǔ)上減少再發(fā)癌癥的可能；③對于重復(fù)癌的治療，要兼顧到多重癌的不同性質(zhì)，急則治其標(biāo)，先治療危及生命的腫瘤。

1. Fame R Roncucci L，Digregerioc，et al．Frequency and clinical features of multiple tumors of the large bowel in the general population and in patients with hereditary eolorectal carcinomas[J]．Int J Cancer，1996，77：2013-2021．

2. 王帆，郭瑞嵩，韓海魚，等．多原發(fā)癌384例臨床分析[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16(12)：960．

3. 饒本強(qiáng)，涂小煌，歐陽學(xué)農(nóng)，等．3292例原發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤多重癌發(fā)生率的回顧性調(diào)查．福州總醫(yī)院學(xué)報．2001．8：200-202．

4. 劉琪，孟凡冬，吳詠冬．三重復(fù)癌1例臨床分析．中國醫(yī)刊．2008．1(43)：74-75．

5. 王遠(yuǎn)飛，徐潛生，等．三原發(fā)癌伴膀胱多發(fā)癌1例．罕少疾病雜志．2005．3(12)：56-57．

R730.4

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.01.17

2014-01-07

短篇報告

Case Report

劉文琴，女，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，住院醫(yī)師，研究方向:中西醫(yī)對腫瘤的防治與研究

劉勇