王 歡，馮玉秀，董 捷

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

社會(huì)角色是附著于社會(huì)地位之上被期待的行為或行為規(guī)范［1］。角色沖突是指一個(gè)人在社會(huì)生活中負(fù)有多項(xiàng)角色責(zé)任和單一角色責(zé)任時(shí)，角色之間或角色內(nèi)部發(fā)生了矛盾、對(duì)立和抵觸，引起內(nèi)部心理沖突［2］。腹膜透析采取居家治療方式，患者接受腹膜透析置管術(shù)后，隨即增加了患者角色［3］，如果沒有在原有社會(huì)角色所履行的義務(wù)及其行為基礎(chǔ)上做出相應(yīng)調(diào)整，患者角色和原有的各種社會(huì)角色之間就會(huì)出現(xiàn)沖突，導(dǎo)致依從性下降，影響治療質(zhì)量和預(yù)后。本院血液透析中心收治1例腹膜透析患者，透析后因角色沖突致不良預(yù)后?，F(xiàn)將角色沖突的原因分析報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，43 歲，身高174cm，體重92kg，已婚。1991年被診斷為過敏性紫癜性腎炎，2011年7月被診斷尿毒癥，經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)后隨即開始腹膜透析治療。治療開始第1個(gè)月，患者基本能遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食調(diào)整、規(guī)律服藥及腹膜透析治療，容量負(fù)荷明顯減輕，血紅蛋白及血白蛋白檢測正常，透析充分性達(dá)標(biāo)。病情穩(wěn)定后，患者重新回歸工作崗位，同時(shí)承擔(dān)起原有的家庭責(zé)任。之后2個(gè)月，患者逐漸出現(xiàn)不合理飲食、睡眠不規(guī)律，致血壓上升，最高達(dá)180／110mmHg，全身水腫。透析6個(gè)月時(shí)，由于殘余腎功能下降，醫(yī)生多次要求患者增加透析劑量、按時(shí)服藥、監(jiān)測血壓，患者均以工作忙或家庭需要照顧為由而不能很好地服從治療。透析第12 個(gè)月時(shí)，患者因過度勞累突發(fā)腦出血，于2012年7月21日死亡。

2 角色沖突分析

角色沖突實(shí)質(zhì)是一個(gè)人所承擔(dān)的幾種角色，其行為規(guī)范互不相容［4，5］。

2.1 患者角色和社會(huì)角色沖突 本病例是1位成功的企業(yè)家，在外應(yīng)酬不可避免，攝入的水鹽遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)患者的規(guī)定要求；作為公司老板，許多業(yè)務(wù)需要親力親為，工作節(jié)奏仍然保持同前狀態(tài)，工作忙時(shí)經(jīng)常在外吃快餐了事。醫(yī)護(hù)人員曾多次建議患者盡量減少在外就餐次數(shù)或外出就餐后的幾天要嚴(yán)格控制水、鹽攝入量，目的在于使患者1周水鹽攝入總量不超標(biāo)，但患者在生活中始終不能很好地執(zhí)行。由于工作需要，患者經(jīng)常自駕車去外地出差，每次出差時(shí)間多為3～5d，每次出差中，患者為保證工作時(shí)間自行減少了透析次數(shù)，雖然出差結(jié)束后患者會(huì)在家增加透析次數(shù)作為補(bǔ)償，但毒素和水分的清除并不穩(wěn)定。當(dāng)患者容量負(fù)荷過重、服4種降壓藥仍不能控制血壓時(shí)，醫(yī)護(hù)人員建議患者增加透析次數(shù)或臨時(shí)血液透析過渡，但遭到患者斷然拒絕，原因?yàn)橹委熓顾纳罡蛔杂?、出行更不方便。本病例由于患者角色和社?huì)角色發(fā)生了沖突，淡化了患者角色，降低了治療依從性，造成患者飲食不合理、透析不規(guī)律、不能很好休息，導(dǎo)致預(yù)后不良。

2.2 患者角色和家庭角色沖突 本病例非常認(rèn)同男人對(duì)家庭應(yīng)具備強(qiáng)烈的責(zé)任感，所以患病后仍然注重做好丈夫角色和父親角色。患者全力支持妻子的事業(yè)，甚至在腹膜透析置管住院期間也不愿影響妻子的工作，囑咐醫(yī)護(hù)人員不能將病情告知親屬；透析初始，妻子曾數(shù)次要求跟隨患者復(fù)診了解病情變化以配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療，但遭患者多次婉拒，患者認(rèn)為妻子跟隨復(fù)診會(huì)耽誤她正常的工作安排，并認(rèn)為復(fù)診這樣的小事根本不用妻子分憂，自己完全能夠處理好；在患者腦出血前2周，雖然血壓偶達(dá)160～170／90～100mmHg，患者仍送妻子出差，一個(gè)人獨(dú)自承擔(dān)起照顧孩子的生活起居；腦出血前幾小時(shí)，患者還開車去機(jī)場接妻子回家。患者自知忙于事業(yè)，所以空閑時(shí)愿意通過各種方式補(bǔ)償對(duì)孩子照顧的缺失，如腦出血前幾日，孩子以優(yōu)異的成績小學(xué)畢業(yè)，為了履行對(duì)孩子的諾言，患者強(qiáng)忍著頭痛堅(jiān)持帶孩子爬山，據(jù)患者自述，爬山時(shí)偶有強(qiáng)烈的憋悶感，但還要在孩子面前表現(xiàn)出很開心的樣子。由于患者角色和家庭角色發(fā)生了沖突，患者最終還是淡化了患者角色。

3 啟 示

3.1 重視對(duì)患者個(gè)體化心理疏導(dǎo) 本病例啟示，責(zé)任護(hù)士如事先了解患者是一個(gè)自強(qiáng)而敏感的人，可提早進(jìn)行單獨(dú)、深入的交談，做好心理疏導(dǎo)，建議患者積極面對(duì)疾病，認(rèn)真覆行患者角色，作出相應(yīng)的角色行為調(diào)整，可使患者早些實(shí)施應(yīng)對(duì)方法，避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量［6］，因此，醫(yī)護(hù)人員可靈活掌握各種方法，開展團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，促進(jìn)患者吸取他人成功經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)，以達(dá)到幫助自身的目的。

3.2 指導(dǎo)患者緩解角色緊張 角色沖突屬于角色緊張。本病例擁有患者、企業(yè)負(fù)責(zé)人、丈夫、父親等多重角色，且自身對(duì)角色扮演的要求很高，然而困于健康狀況的限制，處理能力受到制約，不同角色行為的時(shí)間、空間不能有效調(diào)整，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。因此醫(yī)務(wù)人員要指導(dǎo)患者緩解角色緊張的方法。

3.2.1 角色排序法 將角色按照重要程度進(jìn)行排列，在行為中照顧重要的和基本的行為，延后甚至放棄次要的角色行為［6］。對(duì)本病例醫(yī)護(hù)人員曾多次與其溝通，充分了解患者擔(dān)負(fù)各種社會(huì)角色的責(zé)任和行為、患者的思想顧慮和透析以來的內(nèi)心感受、行為改變困難的原因等，對(duì)患者表示理解，并誠懇地建議其應(yīng)將治療放在首要地位，因?yàn)檫@是與生存相關(guān)的基本行為，如告知患者可將公司諸多的業(yè)務(wù)合理轉(zhuǎn)交下屬，自己僅處理重要決策問題；暫將家庭視為醫(yī)院，完成每日必要的監(jiān)測工作，合理飲食，規(guī)律透析?；颊弑硎窘邮芙ㄗh，但可惜不久并發(fā)了腦出血。

3.2.2 角色合并法 即將兩個(gè)矛盾的角色合二為一，發(fā)展一個(gè)新概念的角色［7］。有研究表示［1］，角色期望不是一成不變的，順從于刻板的角色行為模式是身心失調(diào)的重要原因之一。在與患者溝通中，責(zé)任護(hù)士勸說患者不要一如既往地扮演那個(gè)自己定義的注重事業(yè)又成全妻子工作的男人角色，不要拘泥于自己劃出的條條框框，可以通過溝通和調(diào)整將患者角色和家庭角色進(jìn)行合并，告知患者一個(gè)好的丈夫和父親，患病后應(yīng)該接受妻女的關(guān)愛表達(dá)及給予自己的照顧，這樣更有利于家庭感情的維系，自己的病應(yīng)讓妻子分擔(dān)，讓妻子了解自己病情、參與治療，并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整家庭計(jì)劃等。但本病例始終扮演了那個(gè)責(zé)任感十足的男人角色，患者角色和家庭角色沒有合并，獨(dú)自操勞，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。

4 小 結(jié)

透析患者是多種角色集于一身的個(gè)體。由于不同的心理社會(huì)因素，患者在透析后的生活中可能會(huì)出現(xiàn)角色沖突。本病例主要由于患者角色和社會(huì)角色及家庭角色發(fā)生沖突，導(dǎo)致各個(gè)角色之間行為不相容，造成角色緊張而導(dǎo)致預(yù)后不良。護(hù)士善于發(fā)現(xiàn)患者存在角色沖突的問題及其類型，根據(jù)患者的性格特點(diǎn)和行為模式做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者緩解角色緊張的方法，以提高患者的治療依從性。

［1］陶巍巍，汪濤，王宜芝，等.腹膜透析患者應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)功能的相關(guān)性研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（3）：197－199.

［2］林崇德，楊治良，黃希庭，等.心理學(xué)大辭典［J］.上海：上海教育出版社，2003：656－660.

［3］蘇琦，許瑩，董捷，等.不同就診頻率腹膜透析病人初步調(diào)查及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理研究，2006，20（2）：96－97.

［4］周曉虹.現(xiàn)代社會(huì)心理學(xué)［M］.上海：上海人民出版社，1997：358－397.

［5］孔令智.社會(huì)心理學(xué)概論［M］.天津：天津人民出版社，1987：313－315.

［6］邵小紅，石紅榮，趙麗英，等.團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)血液透析患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（12）：1164－1166.

［7］牛黎，董娟.角色轉(zhuǎn)換時(shí)角色沖突對(duì)心理健康的影響［J］.太原師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，7（5）：53－55.