沈紅麗，鄭 萍

（嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000）

根因分析（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施［1］，預(yù)防同類(lèi)不良事件的發(fā)生。衛(wèi)生部提出的患者十大安全目標(biāo)，用藥安全是其中之一［2］。藥品管理、藥品質(zhì)量直接關(guān)系到患者的用藥安全，加強(qiáng)醫(yī)院藥品質(zhì)量管理是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)院社會(huì)效益的重要組成部分?？剖覀溆盟幤肥前凑湛剖一颊邔?shí)際需要貯存于科室供臨床急救和周轉(zhuǎn)的必備藥品，管理好這些藥品對(duì)住院患者的用藥安全至關(guān)重要［3］。本院產(chǎn)科備用一些常規(guī)藥品，包括欣母沛、縮宮素、血凝酶粉、頭孢呋辛鈉、乳酸鈉林格液及晶體液、膠體液等，既往備用藥品質(zhì)量管理采用辦公班護(hù)士每日清點(diǎn)、自查和藥品專管員隨機(jī)抽查等方式。2012年7月，發(fā)生備用藥品質(zhì)量管理問(wèn)題44起，為了改進(jìn)存在問(wèn)題，2012年8月至10月，應(yīng)用RCA 方法對(duì)備用藥品管理存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出及實(shí)施改進(jìn)措施，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立RCA 小組 RCA 小組成員由護(hù)士長(zhǎng)1名（副主任護(hù)師）、主管護(hù)師3名、護(hù)師2名、護(hù)士1名組成，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。小組成員均接受RCA知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2 44起備用藥品質(zhì)量管理問(wèn)題的分布及原因分析

1.2.1 44起備用藥品質(zhì)量管理問(wèn)題的分布 藥品數(shù)量誤差20起，占45.4%；同種不同劑型藥品混放16起，占36.4%；藥品標(biāo)簽字跡模糊5起，占11.4%；藥品臨近過(guò)期3起，占6.8%。

1.2.2 原因分析 小組成員經(jīng)過(guò)深入調(diào)查、認(rèn)真分析，認(rèn)為造成藥品數(shù)量誤差的主要原因?yàn)椋鹤o(hù)士上午工作強(qiáng)度大，接班后未來(lái)得及仔細(xì)清點(diǎn)藥品；醫(yī)生醫(yī)囑錄入誤差；藥房發(fā)藥有誤差，辦公班清點(diǎn)時(shí)未核對(duì)出；科室備用藥品數(shù)量較多；醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑，發(fā)藥后患者要求退藥；搶救危重患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，之后未能及時(shí)補(bǔ)上醫(yī)囑；孕產(chǎn)婦出院時(shí)有長(zhǎng)期口服藥未及時(shí)帶回。同種不同劑型藥品混放主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，放置藥品時(shí)未認(rèn)真核對(duì)，只對(duì)藥名、不對(duì)劑量。藥品標(biāo)簽字跡模糊、藥品臨近過(guò)期主要原因是藥品滯留時(shí)間長(zhǎng)；護(hù)士未養(yǎng)成整理藥柜的習(xí)慣，取藥、用藥未按有效期先后使用，藥品管理員未認(rèn)真對(duì)備用藥品定期檢查。根本原因?yàn)槿狈σ惶淄暾?、?jiǎn)便可操作的備用藥品管理機(jī)制；對(duì)護(hù)理人員的教育培訓(xùn)不足，醫(yī)護(hù)、醫(yī)藥間的合作缺乏；臨床護(hù)士管理科室備用藥品查對(duì)不及時(shí)、不仔細(xì)。

1.3 改進(jìn)措施

1.3.1 建立備用藥品評(píng)估及監(jiān)控機(jī)制 根據(jù)本科室具體情況，設(shè)計(jì)了科室備用藥品質(zhì)量管理問(wèn)題的對(duì)策實(shí)施與檢查表，項(xiàng)目包括主要原因、對(duì)策名稱、對(duì)策實(shí)施、對(duì)策效果確認(rèn)，及時(shí)公開(kāi)備用藥品質(zhì)量管理問(wèn)題改進(jìn)要求、改進(jìn)進(jìn)程及效果，提高護(hù)理人員的工作積極性、有效性。建立科室藥品質(zhì)控小組，設(shè)藥品專職管理員對(duì)科室備用藥品進(jìn)行定期、不定期檢查，實(shí)施監(jiān)控。護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)策處置，及時(shí)反饋改進(jìn)，確?？剖覀溆盟幤返馁|(zhì)量。

1.3.2 制定科室備用藥品管理流程 科室藥品專職管理員每周檢查備用藥品質(zhì)量→辦公班每日接班前仔細(xì)清點(diǎn)科室備用藥品→醫(yī)生輸入電子醫(yī)囑后辦公班核對(duì)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量有誤及時(shí)通知醫(yī)生修改醫(yī)囑→辦公班執(zhí)行電腦內(nèi)醫(yī)囑，雙人核對(duì)后通知病區(qū)藥房→藥房發(fā)藥后病區(qū)及時(shí)接收藥品→治療班清點(diǎn)、整理，檢查備用藥品數(shù)量（對(duì)數(shù)量不齊或多余的藥品，先查明原因再按規(guī)定方法補(bǔ)藥或退藥）→辦公班下班前再次核對(duì)科室備用藥品。通過(guò)藥品管理流程的實(shí)施，保證科室備用藥品正確無(wú)誤。

1.3.3 實(shí)施相關(guān)管理對(duì)策

1.3.3.1 減少備用藥品種類(lèi)及基數(shù) 根據(jù)本科室特點(diǎn)，對(duì)于部分不用或少用的臨床藥品，予以撤銷(xiāo)或精簡(jiǎn)藥品品種及數(shù)量。通過(guò)與病區(qū)藥房協(xié)商，確定科室備用藥品，如臨時(shí)需求特殊藥品，通知病區(qū)藥房隨時(shí)發(fā)送，以減少科室備用藥品的種類(lèi)及基數(shù)。

1.3.3.2 實(shí)施藥品警示標(biāo)識(shí) 在治療室醒目位置張貼“按有效期先入先出、右入左出”標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士提高藥品安全管理意識(shí)。對(duì)于科室備用相同藥名、不同劑型的藥品，放置“注意：不同規(guī)格”警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)，制定“先用”、“后用”標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士在整理藥品及取用時(shí)加強(qiáng)注意。

1.3.3.3 提高醫(yī)囑錄入及執(zhí)行的正確率 與科主任溝通，在科內(nèi)醫(yī)生會(huì)議上規(guī)范醫(yī)囑行為，強(qiáng)調(diào)錄入正確醫(yī)囑的重要性；辦公班仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑，如有疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行醫(yī)囑修改，及時(shí)糾正醫(yī)生醫(yī)囑的錄入誤差；每個(gè)工作日指定1名RCA小組成員對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑的錄入、處理進(jìn)行檢查、糾正。對(duì)于要求退藥的孕產(chǎn)婦，辦公班及時(shí)通知醫(yī)生，開(kāi)出退藥醫(yī)囑，防止孕產(chǎn)婦因轉(zhuǎn)床、出院而遺漏藥品；危重?fù)尵然颊哂盟帟r(shí)，雙人核對(duì)，留取空安瓿，記錄用藥藥名，搶救結(jié)束醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)齊用藥醫(yī)囑；孕產(chǎn)婦下午出院，辦公班要核對(duì)有無(wú)長(zhǎng)期口服藥，給孕產(chǎn)婦及時(shí)帶回；為出院患者核對(duì)出院醫(yī)囑時(shí)，注意電子醫(yī)囑末日次數(shù)是否清零。

1.3.3.4 強(qiáng)化低年資護(hù)士的培訓(xùn) 科室備用藥品44起質(zhì)量管理問(wèn)題中，11起發(fā)生在低年制護(hù)士上班期間，為此，加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)按照分層培訓(xùn)的要求，制定計(jì)劃，由護(hù)理組長(zhǎng)每周1次對(duì)低年制護(hù)士進(jìn)行《嘉興市婦幼保健院護(hù)理單元藥品管理制度》、《重點(diǎn)（高危）藥品管理制度》、《嘉興市婦幼保健院查對(duì)制度》、《嘉興市婦幼保健院交接班制度》等內(nèi)容的培訓(xùn)、考核，考核形式主要采用臨床實(shí)際操作形式。護(hù)士長(zhǎng)每月組織1次理論知識(shí)考核，涉及常用藥物的藥理知識(shí)、管理知識(shí)以及相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，以保證備用藥品在使用管理中合理合法。邀請(qǐng)信息科工作人員對(duì)護(hù)士進(jìn)行電子醫(yī)囑正確錄入、正確核對(duì)及執(zhí)行的培訓(xùn)，提高電子醫(yī)囑的正確率。

1.3.3.5 加強(qiáng)與病區(qū)藥房的溝通 病區(qū)藥房備藥后及時(shí)呼叫病房護(hù)士從自動(dòng)電梯內(nèi)取藥，治療班護(hù)士按藥品發(fā)放清單進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不對(duì)及時(shí)與病區(qū)藥房核對(duì)清楚；每天下午與病區(qū)藥房核對(duì)科室借欠藥品，做到每日一清，避免科室備用藥品缺失。

1.3.3.6 改變排班職責(zé) 辦公班護(hù)士不參加晨間護(hù)理，保證充足時(shí)間清點(diǎn)科室備用藥品。病區(qū)藥房發(fā)藥后，由于辦公班護(hù)士日間工作量大，由治療班護(hù)士清點(diǎn)，協(xié)助整理藥品，擺放整齊。辦公班護(hù)士下班前再次核對(duì)科室備用藥品。

2 結(jié) 果

2012年8月至10月，RCA 小組對(duì)科室備用藥品管理改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤，備用藥品質(zhì)量問(wèn)題由7月 份 的44 起 下 降 為8月 份36 起、9月 份26起、10月份8 起，最終降幅82%。科室備用藥品數(shù)量誤差由7月份20起降至10月份的4起，降幅80%；同種不同劑型備用藥品混放由7月份16起降至10月份的4起，降幅75%；未發(fā)現(xiàn)備用藥品標(biāo)簽字跡模糊及臨近過(guò)期藥品。

3 體 會(huì)

病區(qū)備用藥品是臨床藥房供藥的必要補(bǔ)充，極大地方便了臨床科室對(duì)患者的治療［4］。病區(qū)內(nèi)備用藥品的安全使用，是護(hù)理安全最重要、最直接的指標(biāo)，備受人們的關(guān)注［5］。RCA 管理讓所有組員自覺(jué)參與活動(dòng)，充分發(fā)揮自己的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，護(hù)理質(zhì)量管理不再僅以護(hù)士長(zhǎng)為主［6］，而是大家參與，集中智慧，共克難關(guān)。通過(guò)引入RCA 管理，對(duì)病區(qū)備用藥品管理中存在問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的分析總結(jié)，提出有效的應(yīng)對(duì)策略，降低了用藥風(fēng)險(xiǎn)，使患者安全、有效的用藥得到保障，有效控制了醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心得到明顯提高。應(yīng)用RCA 對(duì)科室備用藥品進(jìn)行管理后，科室備用藥品月誤差數(shù)由7月份44起下降為10月份8起，降幅82%，有效地降低了科室備用藥品誤差的發(fā)生；科室同種不同劑型備用藥品混放誤差由7月份16起降至10月份的4起，降幅75%；未發(fā)現(xiàn)備用藥品標(biāo)簽字跡模糊及臨近過(guò)期藥品。

［1］錢(qián)援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：979—980.

［2］葉美燕.藥品有效期一覽表在科室藥品管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（5）：458－459.

［3］王秀娟.品管圈活動(dòng)對(duì)提高科室備用藥品管理質(zhì)量的效果觀察［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2011，19（3）：268－270.

［4］吳亞玲.病區(qū)備用藥品管理中常見(jiàn)的問(wèn)題分析及對(duì)策［J］.中外醫(yī)療，2011，25：105.

［5］劉云霞，潘川疆.淺談我院病區(qū)退藥對(duì)藥房藥品質(zhì)量產(chǎn)生的潛在危害及防范措施［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：26.

［6］國(guó)秀娣，陸俊.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告160 份存在的缺陷與對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（11）：970—972.