李立峰，周悠燕

(舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院，浙江舟山 316100)

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(aquired immunodeficiency syndrome,AIDS),是由人類免疫缺陷病毒(HIV)侵犯并毀損CD4+T淋巴細(xì)胞造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能缺陷，最后發(fā)生各種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染或腫瘤[1]。弓形蟲病占AIDS各種機(jī)會(huì)性感染的10%～30%,是最常見的機(jī)會(huì)性感染疾病,也是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性占位癥狀最常見的原因[2]。本院地處舟山漁區(qū)中心，近年來(lái)隨著近海漁業(yè)資源的缺乏，遠(yuǎn)洋漁業(yè)發(fā)展勢(shì)頭迅猛，但隨之而來(lái)漁民感染HIV的機(jī)會(huì)明顯增加。2009年1月至2013年6月，本院感染科收治5例出境漁民AIDS合并弓形蟲腦病患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，均為男性；年齡40～55歲，平均48歲；根據(jù)1994年美國(guó)疾病控制中心(CDC)的AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，5例患者均為AIDS重度疾病期(C3期)，CD4+T淋巴細(xì)胞分別是115/mm3、99/mm3、96/mm3、95/mm3、52/mm3，血清學(xué)檢測(cè)弓形蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性；患者均合并其他感染，其中4例合并肺部感染、1例合并口腔真菌感染、1例視網(wǎng)膜炎致視力減退；頭顱CT檢查顯示大腦雙側(cè)低密度影3例、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影2例；追溯均有不潔性生活史，1例有動(dòng)物(貓)接觸史。本組患者起病緩慢，均有發(fā)熱，體溫>39℃ 3例、37.8～39℃ 2例，均出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，瞳孔不等大及意識(shí)改變2例；體檢均發(fā)現(xiàn)不同程度頸項(xiàng)強(qiáng)直，布氏征、克氏征陽(yáng)性，肢體肌張力增高3例，雙下肢肌力明顯減退2例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 均予磺胺甲惡唑及克林霉素抗弓形蟲病治療，比阿陪南抗感染治療，甘露醇、呋塞米、地塞米松降低顱內(nèi)壓治療，拉米夫定、司他夫定、奈韋拉平抗HIV病毒治療。4例好轉(zhuǎn)出院，1例放棄治療自動(dòng)出院，平均住院31 d。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離 對(duì)患者執(zhí)行血液/體液隔離，將患者安排在單人房間，專人護(hù)理，所有物品專用，防止交叉感染。醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行操作時(shí)戴口面罩、帽子、手套，穿隔離衣及一次性鞋套，嚴(yán)格遵循職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 發(fā)熱護(hù)理 AIDS合并弓形蟲腦病，患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，密切觀察體溫變化，每4 h監(jiān)測(cè)1次，體溫控制不滿意每1～2 h監(jiān)測(cè)1次；對(duì)體溫>38℃的患者，予物理或藥物降溫，同時(shí)遵醫(yī)囑予比阿陪南0.3、每8 h 1次抗感染治療；鼓勵(lì)患者多飲水，1 000～1 500 ml/d；保持口腔清潔，用溫開水漱口4次/d；出汗多時(shí)，及時(shí)更換床單和衣褲。本組患者經(jīng)處理后，4例7～10 d體溫降至正常參考值，1例高熱持續(xù)不退放棄治療出院。

2.2.2 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理 AIDS合并弓形蟲腦病常表現(xiàn)為局灶性或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓增高癥狀，病程初期常有頭痛、低熱、嗜睡、躁動(dòng)和昏睡, 同時(shí)可伴有眼部損害，表現(xiàn)為視力減退、復(fù)視、偏盲失明，亦可出現(xiàn)幻覺和人格改變等。因此，護(hù)士每30 min～1 h巡視1次，觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙、肌力減退等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)抬高床頭15～30°，因頭部過伸或過屈均會(huì)影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓；避免顱內(nèi)壓驟然升高的因素，如躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、癲癇發(fā)作、情緒激動(dòng)等，遵醫(yī)囑予20%甘露醇125～250 ml加地塞米松5 mg快速靜脈滴注，在15～30 min內(nèi)滴完，每6～12 h重復(fù)使用1次，呋塞米20 mg每12 h1次，與甘露醇交替使用；因甘露醇對(duì)血管刺激性強(qiáng)易導(dǎo)致靜脈炎[3]，因此，宜采用靜脈留置針輸注，也可行深靜脈置管以減少靜脈炎發(fā)生；密切監(jiān)測(cè)尿量與水、電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能損害。本組3例患者采用深靜脈置管，2例因家屬拒絕深靜脈置管采用淺靜脈留置針，其中1例發(fā)生淺靜脈炎；經(jīng)治療及護(hù)理，4例顱高壓癥狀好轉(zhuǎn)，1例病情惡化自動(dòng)出院。

2.3 抗病毒治療護(hù)理 抗病毒治療可有效抑制體內(nèi)病毒復(fù)制，重建免疫功能，改善臨床癥狀，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量[4]。對(duì)患者做好宣教工作，告知抗病毒治療是終生治療，要遵醫(yī)囑服用拉米夫定、司他夫定、奈韋拉平；患者住院期間護(hù)士按時(shí)將藥送到床頭，等患者服下后方可離開，患者口服后若出現(xiàn)嘔吐時(shí)予補(bǔ)服藥物；定期檢測(cè)HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞以評(píng)價(jià)治療效果；抗病毒藥物常見的副反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、周圍神經(jīng)病變等，對(duì)出現(xiàn)副反應(yīng)的患者予對(duì)癥處理。本組患者服藥后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例、輕度皮疹2例、聽力輕度下降1例，經(jīng)飯后服用、抗過敏治療及維生素B1營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)等處理后，癥狀減輕或消失；4例患者經(jīng)抗病毒治療，出院后3月復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞，分別上升至200/mm3、205/mm3、190/mm3、209/mm3。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 肺部感染 本組3例合并肺部感染，按醫(yī)囑予比阿倍南抗感染治療；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，滿足高代謝率要求，對(duì)不能進(jìn)食者行靜脈補(bǔ)液；采取等滲鹽水霧化吸入，持續(xù)吸氧，氧流量3～4 L/min；指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽2次/d、20 min/次。經(jīng)治療及護(hù)理，3例肺部感染得到控制。

2.4.2 口腔真菌感染 本組1例口腔真菌感染，指導(dǎo)患者飯后漱口，保持口腔清潔；用1%～4%碳酸氫鈉液口腔擦洗2次/d?；颊呓?jīng)2周護(hù)理后口腔白斑消失。

2.4.3 視網(wǎng)膜炎 本組1例因弓形蟲感染引起視網(wǎng)膜炎，導(dǎo)致眼部損害、視力減退。做好安全防護(hù)，告知家屬24 h陪護(hù)，用床欄防止墜床發(fā)生；及時(shí)了解患者的需求，并給予滿足。因安全防護(hù)措施到位，患者未發(fā)生意外事件。

2.5 心理護(hù)理 患者確診為AIDS后情緒低落，出現(xiàn)焦慮、恐懼、憂郁、悲觀等負(fù)性情緒，對(duì)AIDS的預(yù)后產(chǎn)生明顯負(fù)面影響[5]?；颊呖傄詾楸静‰y以治愈，死亡即將來(lái)臨，這種心理壓力超過疾病本身給患者帶來(lái)的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。護(hù)士針對(duì)患者認(rèn)知偏差進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提供艾滋病疾病知識(shí)，講解治療方法及效果，并予心理疏導(dǎo)，使患者對(duì)艾滋病有全面的認(rèn)識(shí)，提高戰(zhàn)勝心理障礙及軀體疾病的信心。

2.6 做好患者家屬的健康教育 本組患者均有不潔性生活史，且是導(dǎo)致本病的直接原因?；颊咂拮右蛘煞蚯楦猩系谋撑?、突如其來(lái)的經(jīng)濟(jì)收入下降及擔(dān)心疾病預(yù)后而受到沉重的打擊。對(duì)此，護(hù)士首先穩(wěn)定患者家屬的情緒，請(qǐng)本地疾控中心介入，對(duì)患者配偶抽血檢驗(yàn)以了解是否被傳染；向患者家屬講解AIDS的感染途徑、診治過程及治療效果、家屬在其中的作用等，指導(dǎo)一般護(hù)理方法，如患者服用磺胺甲惡唑要多飲水，注意觀察用藥后的反應(yīng)，患者如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、尿痛、尿閉等癥狀及時(shí)告知醫(yī)生，出現(xiàn)嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息，嘔吐后及時(shí)用溫開水漱口，出現(xiàn)視力下降時(shí)做好安全護(hù)理，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生，盡量避免患者到人群較多的公共場(chǎng)所，減少被感染的概率，有上呼吸道感染者禁止探視患者。

3 小 結(jié)

對(duì)出境漁民AIDS合并弓形蟲腦病患者護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，做好發(fā)熱及顱內(nèi)壓增高的護(hù)理，加強(qiáng)抗病毒治療及并發(fā)癥的護(hù)理，重視心理護(hù)理，做好對(duì)患者家屬的健康教育，以提高患者治療效果，減緩疾病發(fā)展，提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:410.

[2] 李曉靈,曹玲,余昌秀,等.艾滋病患者合并弓形蟲感染狀況研究[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(4):678.

[3] 張志紅.甘露醇致外周靜脈炎原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(3):137-138.

[4] 周華英.HAART和HIV感染的免疫重建[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)免疫學(xué)分冊(cè),2005,28(5):270—274.

[5] 胡新亞,劉霞,任勇.心理干預(yù)對(duì)艾滋病患者焦慮抑郁的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(12):1163.