李本正

(新密市疾病預(yù)防控制中心附屬醫(yī)院， 河南 新密 452370)

控制高血壓，預(yù)防和減少心腦血管事件的發(fā)生，提高民眾的生活質(zhì)量，是高血壓專業(yè)醫(yī)生共同的奮斗目標(biāo)。而在臨床工作中常遇到頑固性高血壓又叫難治性高血壓，因其難治，沒有一定的模式可依，依據(jù)專家共識的高血壓處理程序雖然收到了較好的效果，但不同的個體在調(diào)整治療期間又面臨許多具體情況。筆者以小劑量α受體阻滯劑聯(lián)合治療頑固性高血壓30例，對頑固性高血壓的治療有自己的一些認(rèn)識，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男20例、女10例;年齡49～75歲，平均(65.7±1.6)歲。患者年齡偏大，主要表現(xiàn)血壓晨峰，合并有動脈硬化、腦梗死(后遺癥)、間歇性跛行、冠心病、糖尿病，ABI<0.9，經(jīng)三藥聯(lián)合(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和利尿劑)組成的方案，治療1個月以上，血壓波動在160～175/89～98 mmHg之間,排除繼發(fā)性高血壓(腎動脈硬化狹窄，庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等)。

1.2 治療方法 30例患者經(jīng)篩查與評估排除假性頑固性高血壓，如：生活方式不良、白大衣性高血壓、大動脈鈣化、藥物干擾、服藥依從性差，藥物嚴(yán)重副作用，同時排除三藥聯(lián)合方案不合理及藥物劑量偏小(參考藥代動力學(xué)、藥物用量及本人最大耐受量)尤其利尿劑劑量偏小[2]的情況下夜間加用特拉唑嗪1 mg,根據(jù)早晨血壓情況及耐受情況漸增至4 mg，共治療1～2周，同時動態(tài)觀察24 h血壓，注意體位的突然變動從臥位或坐位突然轉(zhuǎn)向立位時出現(xiàn)的體位性低血壓。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:血壓恢復(fù)正常，自覺癥狀明顯改善或消失。②有效:血壓降低，自覺癥狀減輕。③無效:血壓無明顯改變。

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)1～2周治療，顯效16例(53.3%)，有效11例(36.6%)，無效3例(均特拉唑嗪漸加至4 mg,綜合考慮患者情況而終止此方法)，其中2例服藥初有輕微頭暈，繼續(xù)治療癥狀消失，總有效率90%,治療前后效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例

病例1 朱某某，男，76歲，退休教師，以氣急胸悶2個月加重10 d為訴，氣急胸悶活動后出現(xiàn)頭暈、乏力、雙下肢疼痛。既往高血壓腦梗死病史10 a，右側(cè)肢體偏癱，經(jīng)治療緩解，血壓最高210/100 mmHg；冠心病史5 a常用藥物雅施達(dá)(培垛普利片)2 mg/qd，施慧達(dá)(左旋氨氯地平)2.5 mg/qd，倍他樂克(酒石酸美托洛爾片)12.5 mg/qd，西之達(dá)(辛伐他汀片)阿司匹林腸溶片75 mg/qn，血壓未達(dá)標(biāo)。入院查體：T 36.3 ℃，P 84次/min，R 23次/min，BP 170/75 mmHg;心濁音界左鎖骨中線第五肋間外約0.5 cm,心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無浮腫，余無特殊。輔助檢查：TG(甘油三脂)2 mmol·L-1，LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)3.71 mmol·L-1，余生化肝功腎功正常；T3、T4、TSH在正常范圍，胸片提示左心室增大、主動脈結(jié)鈣化，心電圖：心肌呈缺血型改變，四肢動脈多普勒ABI指數(shù)左右腿均為0.63。入院后給藥物雅施達(dá)2 mg/qd，施慧達(dá)2.5 mg/qd，倍他樂克12.5 mg/qd，西之達(dá)20 mg/qn，欣康(單硝酸異山梨酯)20 mg/bid，雙氫克尿噻 12.5 mg/qd，阿司匹林腸溶片75 mg，同時改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌等綜合處理，治療10 d氣急胸悶減輕，但SBP 160～170 mmHg,DBP 60～70 mmHg,患者仍有不適，后加用特拉唑嗪1 mg每晚1次，血壓漸趨于正常140/70 mmHg,自覺癥狀消失，出院后隨訪2個月血壓為140～145/70～75 mmHg,無頭痛、眩暈、心動過速、昏厥情況發(fā)生。囑調(diào)整作息，限鹽限油，規(guī)律服藥，定期復(fù)查，藥物小劑量調(diào)整。

病例2 張某某，女，49歲，工人，以頭暈心慌胸悶2 a，加重6 d為訴，頭暈心慌胸悶活動后明顯，偶伴心前區(qū)隱疼不適。既往高血壓病史4 a，血壓最高160/150 mmHg，曾做血管造影提示左回旋支狹窄50%，常服用倍他樂克50 mg/bid、波依定(非洛地平緩釋片)5 mg/bid、欣康20 mg/bid、纈沙坦80 mg/bid、腸溶阿司匹林75 mg/qn等藥物，血壓未達(dá)標(biāo)。入院查體：T 36.2 ℃，P 64次/min，R 21次/min，BP 155/85 mmHg，H 154 cm，W 74 kg，BMI 31.2 kg/m2;心肺(-)，余無特殊。輔助檢查TCHO(總膽固醇)6.17 mmol·L-1，LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)3.96 mmol·L-1，余生化肝功腎功正常。T3、T4、TSH在正常范圍胸片提示左心室增大、主動脈結(jié)鈣化。心電圖：心肌供血不足。四肢動脈多普勒：ABI指數(shù)左腿1.01，右腿1.02，均在正常范圍。入院后在原用藥物基礎(chǔ)上加用雙氫克尿噻12.5 mg/qd，同時擴(kuò)冠、抗凝改善微循環(huán)、糾正代謝綜合征等綜合處理，血壓仍波動在150/90 mmHg上下，后加用特拉唑嗪從1 mg每晚1次，漸至2 mg每晚1次,血壓趨于正常125/76 mmHg, 自覺癥狀消失。出院后隨訪2個月血壓120～130/70～75 mmHg,無頭痛、眩暈、心動過速、昏厥情況發(fā)生。囑調(diào)整作息，限鹽限油，規(guī)律服藥，定期復(fù)查，藥物小劑量調(diào)整。

3 討論

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。其發(fā)病機(jī)制至今還未有統(tǒng)一認(rèn)識，可能致病環(huán)節(jié)有：①交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)。②腎性水鈉潴留。③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活。④細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常。⑤胰島素抵抗[1]。其治療改善生活方式是前提，同時應(yīng)用小劑量聯(lián)合藥物治療，減少藥物副作用，達(dá)到良好降壓的目的，而一些患者用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)(一般人群<140/90 mmHg, 糖尿病、冠心病和慢性腎病人群<130/80 mmHg)時，稱為頑固性高血壓[3]。不論何種方案，降壓是關(guān)鍵，但由于患者的遺傳背景、體質(zhì)、生活環(huán)境、思想意識，藥物的敏感性、服藥的依從性、所患基礎(chǔ)疾病不同等原因以及高血壓具體致病環(huán)節(jié)的不同，為臨床治療增加了許多復(fù)雜性，需依據(jù)不同類型如腎素高低，鈉潴留與否及細(xì)胞外液容量多少，是否存在代謝綜合征之胰島素抵抗和高同型半胱氨酸血癥等研究不同的個體化方案[4]，開辟新的治療思路，尤其對有降壓作用的非傳統(tǒng)降壓藥的研究，有一定的實(shí)際意義，α1受體阻滯劑因可引起老年體位性低血壓限制了在高血壓治療中的廣泛應(yīng)用，筆者采用小劑量α受體阻滯劑特拉唑嗪聯(lián)合經(jīng)典擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑的組合治療頑固性高血壓取得了較滿意的效果，為個體化治療方案的選擇提供了參考。在擴(kuò)張血管、減慢心率、利尿的同時，依據(jù)α受體阻滯劑阻斷α受體，擴(kuò)張血管，達(dá)到了協(xié)同降壓的目的，從小劑量開始密切觀察的臨床應(yīng)用方法，可減少其不良反應(yīng)，提高其應(yīng)用價值。本組研究所取病例以老年人為主，隨著年齡的增長，動脈硬化逐漸進(jìn)展動脈壁僵硬度增加，以收縮壓增高為主，脈壓差增大，同時感受器敏感性降低，動脈壁順應(yīng)性降低，內(nèi)分泌失調(diào)，血壓晝夜波動較大，表現(xiàn)非杓型夜間血壓高以及凌晨高血壓；隨著年齡的增長血管平滑肌細(xì)胞上的β-受體數(shù)目減少，而α1受體數(shù)目不變或相對增多，使血管收縮性加強(qiáng)[5]，這些原因?qū)е陆桓猩窠?jīng)過度激活，張力增強(qiáng)，并互為因果，形成惡性循環(huán)，α1受體阻滯劑可部分阻滯分布在血管平滑肌(如皮膚、黏膜血管以及部分內(nèi)臟血管)上的α1受體，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，可與β-受體阻滯劑等產(chǎn)生協(xié)同降壓作用，同時特拉唑嗪還具有降低血清TC和LDL-C,對TG和HDL-C無明顯影響[6]，對原發(fā)性高血壓高胰島素血癥及胰島素抵抗有一定的改善作用[7]，提示特拉唑嗪有較廣泛的治療靶點(diǎn)，同時其半衰期長約12 h，可1 d給藥1次，服藥依從性好，口服吸收完全，生物利用度約為90%。夜間服用對清晨高血壓有一定的治療作用，可在臨床類似情況下一試，特拉唑嗪亦可選擇地阻斷膀胱頸，前列腺腺體內(nèi)以及被膜上的平滑肌α1受體，從而降低平滑肌張力，減少下尿路阻力，緩解因前列腺增生所致的尿頻、尿急、排尿困難等癥狀，對老年男性合并有前列腺肥大患者更為適合。

總之，依據(jù)不同患者的具體情況，加強(qiáng)隨訪，采取個性化治療方案，是高血壓管理中重要環(huán)節(jié)，同時作為一名基層的高血壓專業(yè)醫(yī)生，發(fā)揮主觀能動性，積極取得上級醫(yī)師的指點(diǎn)，勤學(xué)善思，博采眾長，突破自己思維局限，可使一些頑固性高血壓不再頑固。

[1] 陸再英,鐘南山等.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：252-254、261-262.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J].高血壓雜志,2010，3(3)：18-74.

[3] 陳才順.頑固性高血壓的對策[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(7):528-529.

[4] 李南方,王夢卉.對難治性高血壓的分析與處理[J].今日高血壓,2013，3(1)：14-24.

[5] 劉力生等.臨床高血壓病學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990：141-142.

[6] 張鴻修等.實(shí)用冠心病學(xué)[M].天津：天津科技翻譯出版公司,2005：142.

[7] 石小燕,郝冬琴.特拉唑嗪對原發(fā)性高血壓患者胰島素抵抗的影響[J].臨床薈萃,2002，17(21):1 243-1 244.