張小鷗，繆大宏，何時軍

（溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325027）

恙蟲病是經恙螨傳播的由東方立克次體引起的一種自然疫源性疾病，呈地區(qū)性分布[1]。恙蟲病輕重不一，從無癥狀、病癥輕微，到多器官衰竭，甚至死亡[2]。重癥恙蟲病常并發(fā)間質性肺炎或呼吸困難、腎衰竭、伴意識改變的腦膜腦炎、休克、心肌炎、消化道出血、噬血細胞綜合征[3]。恙蟲病一旦并發(fā)噬血細胞綜合征，病死率將大幅上升。恙蟲病的誤診率可達71%[4]，重者病死率達60%[5]。恙蟲病誤診率一直居高不下，而小兒恙蟲病合并噬血細胞綜合征的早期識別尤為困難。皮膚焦痂或潰瘍是早期診斷的重要依據(jù)，但由于焦痂不痛不癢，隱蔽性強，不易被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員如何早期識別和護理干預小兒恙蟲病合并噬血細胞綜合征值得臨床深入探討，我院2005年2月—2012年8月，收治了16例恙蟲病合并噬血細胞綜合征患兒，現(xiàn)將早期識別和護理經驗總結報道如下。

1 臨床資料

16例患兒中女8例，男8例，其中2008年前入院5例，均來自疫區(qū)，發(fā)病年齡1～10歲，其中5例誤診患兒，入院后均迅速進展為多臟器功能衰竭，4例死亡，1例存活，均先后或聯(lián)合應用多種廣譜抗菌藥物和其它藥物。11例正確診斷患兒，入院后沒有進展為多臟器功能衰竭，均治愈，其中7例選擇氯霉素治療，3例選擇阿奇霉素治療，1例先后應用阿奇霉素和氯霉素治療。16例患兒均并發(fā)噬血細胞綜合征，其中應用甲強龍3例，地塞米松9例，并發(fā)呼吸困難10例，其中機械通氣3例。

2 早期識別

觀察本組16例患兒發(fā)現(xiàn)熱程越長，損害的臟器越多，癥狀也越重，損害的程度也越深。恙蟲病嚴重并發(fā)癥包括腦炎、間質性肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥、彌散性血管內凝血、噬血細胞綜合征、心肌炎和心包炎等[6]。一旦恙蟲病出現(xiàn)并發(fā)癥，進展至嚴重恙蟲病，病死率將大幅上升[7]。恙蟲病出現(xiàn)并發(fā)癥，則更容易誤診，部分醫(yī)務人員對恙蟲病臨床表現(xiàn)的復雜性認識不足，被某一系統(tǒng)突出癥狀、體征所迷惑而輕率下診斷導致誤診。發(fā)現(xiàn)皮膚焦痂或潰瘍，是恙蟲病，尤其病情復雜的恙蟲病合并噬血細胞綜合征早期診斷的重要依據(jù)，因此，仔細的護理觀察與護理體檢及時發(fā)現(xiàn)焦痂為早期診斷提供重要線索。焦痂是診斷恙蟲病最重要的臨床表現(xiàn)。我科強調凡來自疫區(qū)不明原因的發(fā)熱患者入院，尤其在恙蟲病的高發(fā)季節(jié)夏秋季,有皮疹、血小板降低、肝功能損害或伴有低蛋白血癥，肝、脾、淋巴結腫大，影像檢查存在肺部感染或伴有胸腔積液等，應高度懷疑是恙蟲病合并噬血細胞綜合征，反復仔細詢問病史與野外活動史，接診護士在評估患者病情同時,特別仔細尋找皮膚焦痂或潰瘍，尤其是隱蔽部位如發(fā)際、腋窩、腹股溝、外生殖器等。一旦發(fā)現(xiàn)及時告知醫(yī)生，有效避免誤診致患者發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。本組患兒均有特征性焦痂或潰瘍，但由于焦痂隱蔽性強，若體檢不仔細，不易被發(fā)現(xiàn)，導致漏診。本組2例患兒，入院時接診護士和主管醫(yī)師均對其做了全身皮膚檢查，未發(fā)現(xiàn)焦痂，在給患兒進行靜脈穿刺和腹股溝采血時發(fā)現(xiàn)焦痂2個，分別在右前臂內側上方和左腹股溝處，因此明確了診斷。本組1例患兒精神差、血小板下降迅速，高度懷疑嚴重恙蟲病，但入院后主管醫(yī)師、護士多次檢查了皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)異常，仍按噬血細胞綜合征治療,體溫高熱不退,病情進展迅速，責任護士再次仔細尋找皮膚焦痂,在患兒右肩胛下方處找到了黃豆大小焦痂，明確診斷，應用氯霉素后第2天體溫降至正常，病情得以控制。典型焦痂為中心黑痂，周圍紅暈，其邊緣皮膚稍隆起。但部分的患兒無黑痂，常見于潮濕部位，如會陰和腋窩常表現(xiàn)為潰瘍，易誤診和疏忽，本組1例患兒誤診為重癥肺炎，病情難以控制，護士在進行口腔護理時發(fā)現(xiàn)在面部嘴角處有1個1.5 mm直徑的潰瘍面,科室討論后,考慮恙蟲病合并噬血細胞綜合征，經相關檢查后，糾正診斷，也有效控制了病情。本組5例患兒是護士發(fā)現(xiàn)焦痂，為診斷提供了重要的依據(jù)，從而迅速控制病情進展?？梢?認真、仔細的護理觀察與護理體檢,及時找到焦痂，在恙蟲病的早期識別中具有重要價值。

3 護理

3.1 焦痂、潰瘍護理 本組患兒焦痂主要分布在腋窩、腰部、后臀部、腹股溝、大腿部。焦痂的護理強調充分暴露，保持干燥、清潔，囑患兒勿用手搔抓，勿強行撕脫焦痂皮，讓其自行脫落即可。潰瘍部位多在汗腺發(fā)達處，由于發(fā)病季節(jié)多見于7～11月，天氣悶熱，患兒皮膚出汗多，不利于愈合，指導患兒改穿無袖寬松棉質上衣與內褲，適當使用空調，降低環(huán)境溫度，每日開窗通風3次，保持室內空氣流通。注意保持潰瘍部位的清潔，潰瘍面每日用0.5%碘伏外涂后充分暴露，保持干燥，本組患兒焦痂、潰瘍均愈合良好，未發(fā)生繼發(fā)感染。

3.2 并發(fā)噬血細胞綜合征護理

3.2.1 預防出血的護理 恙蟲病并發(fā)噬血細胞綜合征大部分病情急、發(fā)展快，急性期病死率高，主要死亡原因為出血、感染、多器官功能衰竭和彌散性血管內凝血[8]。本組患兒均出現(xiàn)血小板急劇降低，3例患兒皮膚出現(xiàn)出血點，1例患兒出現(xiàn)球結膜出血，1例患兒發(fā)生鼻衄?；純撼霈F(xiàn)出血癥狀時及時報告醫(yī)生，予止血藥處理，發(fā)生鼻衄時，予1‰腎上腺素棉球填塞及局部冷敷止血。恙蟲病并發(fā)噬血細胞綜合征患兒急性期病情變化快,除觀察出血征象外，還需密切監(jiān)測血常規(guī)、凝血5項、生化及血培養(yǎng)等檢查項目。交接班除詳細交接病情外,需準確匯報患兒血生化檢驗結果。急性期患兒避免劇烈哭鬧，防止發(fā)生顱內出血，讓患兒母親作為陪護，提供心理支持。臥床制動，做好安全防護，防跌倒、墜床，禁食堅硬食物。所有護理操作動作輕柔，避免誘發(fā)或加重出血。急性期時盡量避免有創(chuàng)操作，為患兒采血時盡量集中采集，避免在股動脈、股靜脈、頸外靜脈等大血管處采血，以防發(fā)生血腫；本組2例患兒門診檢驗時，曾在股靜脈采血，采血后按壓10 min以上，次日采血部位出現(xiàn)1個3 cm×3 cm大小血腫。我科采用集中靜脈留置針采血法采血[9]，將多項檢驗集中一起采血，采血后留置輸液，可有效避免血腫發(fā)生的危險，減少多次穿刺給患兒帶來的痛苦，并有效地保護了靜脈。注意在留置針穿刺時捆扎止血帶勿過緊、時間過長?；純焊邿釙r不宜用布洛芬口服降溫，禁止采用酒精、溫水擦浴等方式降溫，以免引起皮下出血或加重病情。本組予降溫貼進行額部、血管大動脈處冷敷或使用冰枕等方法降溫，均能到達理想的降溫結果。

3.2.2 加強呼吸道管理 恙蟲病并發(fā)噬血細胞綜合征累及肺部是恙蟲病致死的主要原因之一。本組10例患兒出現(xiàn)呼吸困難，并發(fā)低氧血癥。因此，在護理過程中必須嚴密觀察病情變化，加強呼吸道管理，注意患者有氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀。密切關注血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析及胸片動態(tài)變化。呼吸急促時立即給氧；控制好輸液速度，防止出現(xiàn)肺水腫。發(fā)現(xiàn)痰液顏色變黃、痰液增多,予定時翻身、叩背，按醫(yī)囑進行霧化、吸痰等處理。掌握正確的吸痰時機，吸痰原則為低壓、短時、按需吸痰，維持一定氧飽和度，切勿強求吸凈，以免使患兒缺氧加重，減少對氣管黏膜的機械刺激，預防出血。本組呼吸困難仍進一步加劇，血氣分析提示低氧血癥，需爭分奪秒進行搶救，予抬高患兒頭肩部15～30°，保持中立位，開放氣道，給予高流量頭罩吸氧，若仍不能解決缺氧問題，予早期氣管插管，呼吸機輔助呼吸，及時糾正低氧血癥[10]；備好各類急救用品。本組10例恙蟲病并發(fā)噬血細胞綜合征引起低氧血癥患兒采取上述措施干預，及時糾了正低氧血癥，緩解呼吸困難，僅3例氣管插管應用呼吸機，2例頭罩吸氧，5例改良鼻導管吸氧。

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