吳雪芬，汪和美，盛華英，童雅萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

近年來，肺癌的發(fā)病率躍居我國惡性腫瘤發(fā)病率之首，成為嚴重威脅人類身體健康和生命安全的重大疾病[1]。對于多數(shù)肺癌患者尤其早期患者，外科手術(shù)仍是重要和有效的根治性手段[2]。肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后病情變化復(fù)雜，患者易發(fā)生呼吸衰竭、心律失常、肺不張、肺部感染、大出血等[3]。肺癌術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性膈疝在臨床上不多見，容易被誤診和忽視，若不及時治療，對患者造成生命危險。本科室于2013年4月25日收治1例胸腔鏡下左下肺葉切除術(shù)后3個月化療后1個月并發(fā)遲發(fā)性膈疝的患者，經(jīng)過精心治療和護理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者，女，48歲，已婚，農(nóng)民，2013年1月24日因肺癌在全麻下行胸腔鏡左下肺切除術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后化療后1個月,患者出現(xiàn)發(fā)熱,最高達39.5℃。于2013年4月25日急診入院，入院時精神不振、胸悶氣促、惡心嘔吐、上腹部不適、左肩部放射痛。胸部CT示：胃腔突入左側(cè)胸腔。診斷明確：左肺癌術(shù)后化療后，胃膈疝，肺部感染。立即予床邊心電監(jiān)護、吸氧，心電監(jiān)護示：心率96次/min，律齊，呼吸20次/min，血壓 102/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度95%，測體溫39.5℃；聽診左肺呼吸音低，腹軟，有壓痛無反跳痛。醫(yī)囑予禁食、急診血常規(guī)、血培養(yǎng)、血生化、血氣分析，血常規(guī)結(jié)果示：白細胞10.1×109/L，中性粒細胞計數(shù)8.1×109/L，血紅蛋白79 g/L，紅細胞計數(shù)2.68×1012/L，血生化示：白蛋白30.4 g/L。醫(yī)囑予泰能對癥治療，輸紅細胞2個U及血漿200 mL。入院后置胃腸減壓1根，引出咖啡色液，經(jīng)禁食、抗炎、營養(yǎng)治療5 d后患者惡心嘔吐、腹脹情況有所好轉(zhuǎn)，但仍有胸悶氣促，伴有高熱?；颊哂?月29日在全麻下剖左胸探查，胸胃回納+胃修補及膈肌修補術(shù)，術(shù)中見左前胸被疝出胃占據(jù)，胃底與前上胸壁粘連明顯，局部部分約2 cm直徑變黑，分離胸胃,見胃從左膈肌中央?yún)^(qū)一7 cm直徑的缺損區(qū)疝出,胃的血供尚且正常，手術(shù)過程順利。術(shù)后予禁食、抗炎、營養(yǎng)輸血等支持治療，并配合高質(zhì)量的護理，術(shù)后第3天肛門排氣拔除胃管，術(shù)后第6天肺復(fù)張良好拔除胸管，術(shù)后第5天開始進食流質(zhì)，進食情況好，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后第8天痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 密切觀察病情，隨時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 患者出現(xiàn)遲發(fā)性胃膈疝并發(fā)肺部感染，感胸悶氣促、惡心嘔吐、腹脹等不適。嚴密觀察患者生命體征、胸腹部體征和實驗室檢查。予健側(cè)臥位，軀干微曲，以減少腹腔臟器疝入胸腔對胃腸的牽拉；每4 h監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；每日監(jiān)測血常規(guī)、血生化、血氣分析；同時密切觀察患者胸悶氣促、胸痛、咳嗽咳痰、痰液顏色，聽診雙肺呼吸音。每4 h評估患者腹部體征，觀察有無腹膜刺激征，一旦出現(xiàn)腹膜炎、腹肌緊張等現(xiàn)象，因警惕疝嵌頓和絞窄，需急診手術(shù)，防止疝內(nèi)容物出血、穿孔、壞死等情況，隨時做好搶救準(zhǔn)備；本例患者心率90～96次/min，律齊，呼吸20～22 次/min，血壓 102～110/56～64 mmHg，血氧飽和度維持在95%，體溫波動在38.0～40.1℃；聽診左肺呼吸音低，腹軟，有壓痛無反跳痛，患者未發(fā)生膈疝嵌頓和絞窄。本例患者入院后經(jīng)禁食、消炎、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療后，于入院后第5天全麻下行剖左胸探查+胸胃回納+胃修補+膈肌修補術(shù)。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 本例患者肺癌術(shù)后并發(fā)胃膈疝、肺部感染，肺功能提示中度呼吸功能限制。入院后予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，血氧飽和度在95%以上，每班評估呼吸音，關(guān)注患者主訴，是否有胸悶、胸痛等不適；鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，避免劇烈咳嗽咳痰，評估痰液的性質(zhì)、量、有無異味，指導(dǎo)咳嗽時雙手輕撫兩側(cè)胸壁,用胸壁力量咳嗽,每1～2 h進行有效深呼吸；使用呼吸功能鍛煉器，每天鍛煉4次，每次15 min以上；排痰震動儀使用3次/d。保持大便通暢，指導(dǎo)患者避免使腹壓增加的動作及行為。保持胃管通暢，避免胸腔內(nèi)胃膈疝過大，使呼吸運動受限。每4 h抽吸胃管1次，評估胃液的量及性質(zhì)，保持正常胃腸減壓。遵醫(yī)囑使用泰能控制肺部感染，為再次手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2.1.3 口腔護理 口咽部細菌吸入是引起肺部感染的重要途徑。胃腔內(nèi)細菌的逆向定植引起口咽部致病菌定植，從而形成由胃腔→口咽部→呼吸道的定植次序并導(dǎo)致肺部感染[4]。該患者胃體疝入左側(cè)胸腔內(nèi),留置胃腸減壓1根,胃腸括約肌功能有所損傷，其口腔分泌物、胃液中細菌自咽部進入下呼吸道，易引起肺部感染。患者來自農(nóng)村，口腔護理不重視，加上營養(yǎng)狀況差，化療后自身免疫力下降，胃液刺激，口腔黏膜可見片狀白斑及散在豆腐渣樣物。監(jiān)督患者每日刷牙3次，進食后及時漱口，洗必泰溶液和2.5%碳酸氫鈉每4 h漱口1次[5-6]，并予氟康唑50 mg含服，抑制霉菌的生長。每班觀察口腔黏膜的變化，如分泌物的性狀、口腔氣味、有無出血等情況。經(jīng)過治療和細心的護理，患者口腔氣味慢慢減輕，白斑逐漸消失。

2.1.4 營養(yǎng)支持 患者因肺癌術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性胃膈疝，胃體疝入胸腔，胃腸功能減退，胃黏膜萎縮，胃酸分泌減少，對營養(yǎng)物質(zhì)(主要成分包括鐵、葉酸、維生素B12等)的吸收較差[7]，造成患者貧血，而且該患者入院后給予禁食、行胃腸減壓,反復(fù)高熱，造成營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、丟失及消耗過多，患者出現(xiàn)中度貧血，白蛋白、總蛋白均低?；颊咧髟V有頭暈乏力、困倦等不適，面色蒼白。每班評估患者口唇、甲床、瞼結(jié)膜的顏色，重視患者主訴，每日監(jiān)測血常規(guī)、血生化各項指標(biāo)。遵醫(yī)囑輸注紅細胞、血漿、白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正貧血，提高患者自行抵抗力，增加對手術(shù)的耐受性。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴密觀察病情 本例患者肺癌術(shù)后并發(fā)胃膈疝、肺部感染，再經(jīng)歷2次手術(shù)，其機體和精神受到雙重創(chuàng)傷，患者呼吸和循環(huán)功能受到不同程度的影響。密切監(jiān)測并記錄生命體征，每15 min 1次，平穩(wěn)后每小時1次。本例患者術(shù)后出現(xiàn)竇性心動過速，心率最快達139次/min，律齊，患者主訴心悸心慌、惡心嘔吐、頭暈乏力，醫(yī)囑予普納洛爾、胃復(fù)安對癥治療，心率下降至110次/min，惡心嘔吐程度減輕?；颊咝g(shù)后呼吸略急促，22～24次/min，每4 h監(jiān)測動脈血氣分析1次，術(shù)后20 h患者突然出現(xiàn)呼吸急促、胸悶，心電監(jiān)護示血氧飽和度下降至90%，血氣分析示動脈血氧分壓60 mmHg，聽診雙肺痰鳴音明顯，患者無力咳嗽咳痰，予床邊纖支鏡吸痰，吸出大量黃白色伴少量血絲黏痰。吸痰后患者胸悶氣促有所好轉(zhuǎn)。

2.2.2 飲食護理 雖遲發(fā)性膈疝術(shù)后將胃回納至腹腔，行胃修補術(shù)，但因其血運較差，易引起消化功能紊亂。本例患者術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，防止腹脹壓迫膈肌，患者肛門排氣，胃腸減壓停止后第1天，患者無腹脹不適，腸鳴音正常，醫(yī)囑患者試飲少量溫開水，每次 20～30 mL，7～8次/d， 逐漸增多每次量至 50～100 mL。術(shù)后第5天開始流質(zhì)飲食，指導(dǎo)進不脹氣飲食，繼續(xù)少量多餐，米湯 50 mL，8～10 次/d，患者未出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，術(shù)后第6天開始半流質(zhì)飲食。注意進食原則應(yīng)少量多餐，細嚼慢咽，防止進食過多、速度過快。

2.2.3 出院指導(dǎo) 為避免膈疝復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者出院后合理膳食，增加機體營養(yǎng)，使術(shù)后組織得到更好的愈合和恢復(fù)；術(shù)后1個月避免暴食，保持大便通暢，必要時可用輕瀉劑。指導(dǎo)患者避免使腹壓增加的動作及行為，如過度彎腰，抬舉重物，穿緊腹寬腰帶以免增加腹壓。避免劇烈咳嗽，適當(dāng)活動，增強體質(zhì)，避免體力勞動；學(xué)會體溫監(jiān)測，若體溫突然升高，出現(xiàn)胸悶氣促、腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適，及時就診。

[1]賈增美,許會玲,邢介紅.舒適護理在手術(shù)室整體護理中的運用與探索[J].當(dāng)代護士（學(xué)術(shù)版）,2008,4（2）：78-80.

[2]黃貝玉,吳綺常,謝春玲,等.肺癌患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析及護理對策[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20（11）：147-148.

[3]游 英.肺癌術(shù)后觀察及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(19):3007-3008.

[4]楊秀潔,簡 燕,卜會駒.胃腔定植菌在昏迷病人肺部感染發(fā)病中的影響研究[J].臨床肺科雜志,2009,14（5）：585-586.

[5]劉 雪.洗必泰在機械通氣病人口腔護理中的臨床應(yīng)用[J].臨床護理雜志,2008,6(7)：74.

[6]陳 霞,陳秋梅.碳酸氫鈉溶液在昏迷患者口腔護理中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26（18）：3436-3437.

[7]袁和芬,周小萍,王剛強.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者并發(fā)貧血的分析及護理[J].護理學(xué)報,2010,17(5B)：33-34.