李立平 楊海波 孫劍虹 李 元

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院骨科，北京 100038

近年來隨著人口老齡化加速，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升[1]。其主要發(fā)生于老年人，如采取保守治療，需要長期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，威脅患者生命[2]。因此目前臨床上對于股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折，多主張積極手術(shù)治療，力爭早起負(fù)重活動[3]。 亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘（Asian intramedullary hip screw，ASIAN IMHS）和InterTan 系統(tǒng)因其創(chuàng)傷小，操作簡便，目前在臨床上已被廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析自2011 年1 月～2014 年1 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院分別采用亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘和InterTan 系統(tǒng)兩種金屬植入物治療的78 例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年患者，年齡65 歲及以上，伴骨質(zhì)疏松癥或脆性骨折；②不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，按Tronzo-Evans 分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ三類型；③新鮮骨折，未合并身體其他部位骨折；④術(shù)前進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）評級為3 級或以下；⑤非病理性骨折；⑥精神正常，配合治療；⑦經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者同意參與并簽署知情同意書。經(jīng)篩選后共計(jì)78 例，其中男25 例，女53 例。 根據(jù)所采用手術(shù)方式分為兩組，采取亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘固定為ASIAN IMHS 組，采取InterTan 系統(tǒng)內(nèi)固定為InterTan 組。其中ASIAN IMHS 組47 例，男14 例，女33 例，年齡65～96 歲，平均（82.3±11.5）歲。InterTan 組31 例，男10 例，女21 例，年齡65～93 歲，平均（83.1±12.3）歲。 術(shù)前準(zhǔn)備時間1～7 d，平均3.5 d。 兩組患者在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前積極治療合并內(nèi)科疾病。入院第1 天起給予抗凝及抗骨質(zhì)疏松治療至術(shù)日。 術(shù)前0.5～2 h 常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染。 術(shù)前拍攝髖部X 線片，測量患側(cè)及對側(cè)頸干角、股骨近端髓腔寬度及股骨前弓角度，并行骨密度檢查。

1.3 手術(shù)方法

均采取全麻，麻醉生效后，取仰臥位。雙下肢置于牽引床上，通過牽引患肢使骨折閉合復(fù)位，C 型臂透視下見骨折復(fù)位滿意后，消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點(diǎn)略偏上取縱行切口，長4～6 cm，鈍性分離臀中肌，暴露大粗隆頂點(diǎn)，在大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)向股骨髓腔中插入導(dǎo)針，C 型臂透視見導(dǎo)針位于髓腔軸線上， 插入軟組織保護(hù)套筒，沿導(dǎo)針開髓，向髓腔中插入主釘至合適深度。 ASIAN IMHS 組：安裝近端瞄準(zhǔn)器，向股骨頸中央偏下位置打入導(dǎo)針，至關(guān)節(jié)面5～10 mm 停止進(jìn)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，測深，置入頭釘1 枚，再次透視確定位置滿意后，定位螺釘鎖定，遠(yuǎn)端擰入合適長度鎖釘1～2 枚，安裝尾帽。 InterTan 組：應(yīng)用導(dǎo)向系統(tǒng)向股骨頸打入導(dǎo)針，測量導(dǎo)針長度，下方釘孔插入防旋刀片，擴(kuò)孔后置入合適長度的拉力螺釘，退出防旋刀片，置入加壓螺釘，根據(jù)骨折移位情況調(diào)整骨折處的加壓程度，遠(yuǎn)端在組合套件下置入遠(yuǎn)端鎖釘。沖洗切口，查無活動性出血，逐層縫合切口。 兩組患者均未放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后12 h 后低分子肝素抗凝治療，24 h 內(nèi)常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染。 鼓勵患者積極功能鍛煉，盡可能早期下地活動，根據(jù)自身情況確定負(fù)重活動時間。出院后定期復(fù)查，告知功能鍛煉具體方法，并囑其堅(jiān)持門診抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris 評分，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 Harris 髖關(guān)節(jié)評分包括疼痛、功能、畸形及運(yùn)動范圍四方面。 總分100 分，得分＞90 分為優(yōu)，80～90分為良，70～＜80 分為一般，＜70 分為差，分值越高，說明髖關(guān)節(jié)功能越好，相反則功能越差[4]，優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪情況、手術(shù)時間、術(shù)中失血量及骨折愈合時間比較

78 例患者中，5 例未能完全隨訪，其中3 例隨訪過程中因其他系統(tǒng)慢性疾病死亡，2 例退出隨訪。73 例患者獲得完全隨訪，隨訪率為93.6%。ASIAN IMHS 組43 例，InterTan 組30 例，隨訪6～21 個月，平均13.5 個月。 InterTan 組手術(shù)時間短，出血量較少，與ASIAN IMHS 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量及骨折愈合時間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量及骨折愈合時間比較（）

注：與ASIAN IMHS 組比較，*P ＜0.05

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2.2 兩組患者Harris 評分及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表2）。 并發(fā)癥方面，ASIAN IMHS 組1 例隨訪時發(fā)生股骨頭切出，后行人工股骨頭置換術(shù)，InterTan 組1 例患者術(shù)中主釘置入過程中發(fā)生內(nèi)固定遠(yuǎn)端股骨干裂紋骨折，延遲下地時間后自行愈合，均無切口感染、內(nèi)固定斷裂及髖內(nèi)翻等其他并發(fā)癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者Harris 評分情況比較（例）

3 討論

隨著人口老齡化加速，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折逐年增多，內(nèi)固定材料也不斷創(chuàng)新與改進(jìn)，每一種內(nèi)固定材料都有其優(yōu)勢和劣勢。目前常用內(nèi)固定材料大致可分為髓外固定及髓內(nèi)釘固定兩類。髓外固定中動力髖螺釘（DHS）最具代表性，曾廣泛應(yīng)用于治療股骨粗隆間骨折，但因Tronzo-Evans 分型Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破壞， 壓力無法通過股骨距傳導(dǎo)，易導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合，因此多用于穩(wěn)定型骨折，同時髓外固定創(chuàng)傷多較大，暴露相對廣泛，往往破壞骨折端血運(yùn)，并易導(dǎo)致感染[5-6]。 髓內(nèi)固定包括Gamma 釘、亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘（IMHS）、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）、InterTan 系統(tǒng)等[7-9]。對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，髓內(nèi)釘固定具有重心近、力臂短等優(yōu)勢，提高了內(nèi)固定系統(tǒng)的抗剪切力，有效防止骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)移位，降低骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時髓內(nèi)固定創(chuàng)傷一般較小，對骨折血運(yùn)破壞較少，有利于骨折愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。 同時髓內(nèi)固定術(shù)后患者可早期活動，可減少壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等長期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生，對老年患者而言具有更重要的意義[10]。

亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘是基于亞洲人體解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主要結(jié)構(gòu)包括主釘、定位螺釘、拉力螺釘、尾帽及遠(yuǎn)端鎖定釘5 個部分構(gòu)成。主釘近端有4°外翻角，直徑16.25 mm，較其他髓內(nèi)釘系統(tǒng)直徑小，方便插入股骨髓腔，同時盡量避免破壞股骨近端骨質(zhì)，拉力螺釘由滑動螺釘和套筒兩部分構(gòu)成，二者合為一體，擰入前可根據(jù)實(shí)際測深調(diào)節(jié)至合適長度。 鎖定定位螺釘后可將套筒鎖死，可有效阻止骨折端旋轉(zhuǎn)，同時套筒配合滑動螺釘，使力學(xué)傳導(dǎo)呈逐步遞減分散趨勢，起到抗旋、加壓及穩(wěn)定的作用，是拉力螺釘和髓內(nèi)固定技術(shù)的結(jié)合。亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘為治療股骨粗隆間骨折的有效方式，但同時也需注意，拉力螺釘在股骨頸內(nèi)盡量位于中下位置，避免負(fù)重后股骨頭切出；股骨近端避免過度擴(kuò)髓，盡量保留正常骨質(zhì)；對于不穩(wěn)定骨折合并骨質(zhì)疏松癥，遠(yuǎn)端鎖定釘應(yīng)選擇靜力孔，或靜力孔、動力孔兩顆螺釘同時固定[11-12]。

InterTan 系統(tǒng)是新一代股骨近端髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，其主釘采用梯形橫截面設(shè)計(jì)，增加了髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的抗旋穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端音叉式開槽，有效地避免了應(yīng)力過于集中，更符合生物力學(xué)要求，降低假體周圍骨折的發(fā)生率。 兩枚頭釘聯(lián)合鎖定是InterTan 的獨(dú)創(chuàng)性設(shè)計(jì)，上方頭釘為直徑11 mm 拉力螺釘，下方頭釘為7 mm 加壓螺釘，這種交鎖雙釘組合在頭頸部形成橢圓形結(jié)構(gòu)，起到抗旋穩(wěn)定作用，同時也完全避免了“Z”效應(yīng)，在擰入下方較細(xì)的加壓螺釘時，由于兩枚頭釘相互耦合，可將旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)換為軸向壓力，使骨折端得到有效加壓，促進(jìn)骨折愈合。 這種耦合雙釘設(shè)計(jì)降低了兩枚頭釘在股骨頸內(nèi)的空間，盡可能減少了對股骨頭血供的破壞[13-14]。 相對于亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘，InterTan 系統(tǒng)在抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及加壓效果方面具有更大的優(yōu)勢，對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，理論上可獲取更好的效果。

值得注意的是，InterTan 是基于歐美人種骨骼特點(diǎn)所設(shè)計(jì)，目前臨床上使用的均為歐美型，尚未推出亞洲型。 亞洲人種體形多較矮，而且股骨前弓相對較大，同亞洲型髓內(nèi)釘相比，在敲入InterTan 主釘時，主釘末端容易沖擊股骨前弓角度較大處周圍皮質(zhì)，增加主釘插入難度，甚至造成股骨干骨折。 本研究術(shù)中發(fā)生1 例內(nèi)固定遠(yuǎn)端股骨干裂紋骨折，未完全斷裂，延遲下地時間后骨折自行愈合。 因此，術(shù)前應(yīng)對患者體形及影像學(xué)檢查充分評估，根據(jù)其骨折類型、股骨長度、髓腔大小、前弓角度等，選擇合適的手術(shù)方式及內(nèi)固定材料，在獲得最佳治療效果的同時，盡量避免或減少手術(shù)并發(fā)癥。 此外，老年患者多合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，在處理骨折的同時，應(yīng)長期抗骨質(zhì)疏松治療[15-17]。

InterTan 系統(tǒng)作為新一代內(nèi)固定材料，依靠其優(yōu)良的穩(wěn)定性，有效提高了不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治愈率，其獨(dú)特設(shè)計(jì)為臨床醫(yī)生帶來許多新的治療理念，本研究為小樣本病例的短期回顧性研究，有一定局限性，其遠(yuǎn)期效果尚需更多病例長期隨訪實(shí)證。 亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘和InterTan 系統(tǒng)均為治療老年不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的有效手段，InterTan 操作更為簡便，對于一般情況較差的患者更為適用。

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