張潔瓊 任力杰 韓漫夫 周艷霞 李維平

1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東深圳 518035；3.深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳 518035

頸動(dòng)脈斑塊作為診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)之一，已被證明是心腦血管疾病尤其是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[1-2]，其中斑塊的穩(wěn)定性對(duì)缺血性腦卒中的影響尤為重要，含有不穩(wěn)定斑塊者較穩(wěn)定斑塊者患缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。 國內(nèi)外多項(xiàng)研究已表明吸煙是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素，且兩者間呈一定的劑量反應(yīng)關(guān)系[4-7]，但大多研究都是分析吸煙與斑塊形成的關(guān)系，較少有研究探討吸煙與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)間的關(guān)系。本研究在分析中老年男性吸煙與斑塊形成相關(guān)性的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析其與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的關(guān)系，為探明兩者間的關(guān)系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程”數(shù)據(jù)庫中抽取2013 年1～4 月在深圳市梅林一村等6 個(gè)社區(qū)中自愿參加腦卒中篩查且在篩查過程中被確定為腦卒中高危人群的所有40 歲以上男性常住戶籍居民， 在排除了既往有心腦血管疾病史、已戒煙、篩查資料不全及頸動(dòng)脈超聲結(jié)果為同時(shí)含有穩(wěn)定與不穩(wěn)定兩種斑塊的人群后，最終選取其中的736 名作為研究對(duì)象，平均年齡（62.92±9.97）歲。

1.2 研究方法

調(diào)查方法和內(nèi)容嚴(yán)格按照“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程”的工作手冊(cè)要求進(jìn)行，調(diào)查內(nèi)容包括一般情況的問卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及頸動(dòng)脈超聲檢查，其中一般情況的問卷調(diào)查包括人口學(xué)資料、既往病史、吸煙飲酒情況等。 體格檢查包括身高、體重、血壓等。 實(shí)驗(yàn)室檢查包括三酰甘油（TG）、血清總膽固醇（Tcho）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。 血脂均在研究對(duì)象禁食超過12 h 后抽靜脈血采用Cardiochek 多項(xiàng)目血脂分析儀測(cè)定。

1.3 頸動(dòng)脈檢測(cè)方法

統(tǒng)一采用開立SSI6000 超聲儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，超聲檢測(cè)人員均為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格者，操作嚴(yán)格遵守該項(xiàng)目工作手冊(cè)要求進(jìn)行，篩查時(shí)主要探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）、頸總動(dòng)脈分叉處（BCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA），探查內(nèi)容包括測(cè)量CCA 的內(nèi)徑和內(nèi)膜-中膜厚度（CCA-IMT），觀察管腔內(nèi)斑塊的分布情況、數(shù)目、內(nèi)部回聲等。

1.4 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和定義

1.4.1 吸煙的定義 篩查過程中詢問研究對(duì)象現(xiàn)在有無吸煙，具體的吸煙定義為至少每天吸1 支煙或1 周7 支煙，持續(xù)至少半年。 若回答有繼續(xù)詢問具體吸煙情況，包括吸煙年數(shù)（開始吸煙到詢問的時(shí)間）和每日吸煙量（支/d），吸煙總量（包年）的計(jì)算按1 包煙20 支，用每日吸煙量除以20 后乘以吸煙年數(shù)得出；同時(shí)將吸煙總量分為4 個(gè)等級(jí)，不吸煙為0 級(jí)，1～19（包年）為1 級(jí)，20～39（包年）為2 級(jí)，≥40（包年）為3 級(jí)。

1.4.2 代謝異常相關(guān)指標(biāo) 肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2，Tcho≥5.18 mmol/L 為Tcho 升高，TG≥1.7 mmol/L 為TG 升高，LDL-C≥3.37 mmol/L 為L(zhǎng)DL-C 升高，HDL-C＜1.04 mmol/L 為HDL-C 降低。

1.4.3 頸動(dòng)脈斑塊 將斑塊定義為局部頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）＞1.2 mm，將形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑或有潰瘍、超聲下呈低回聲或混合性回聲的斑塊定義為不穩(wěn)定性斑塊；相反形態(tài)規(guī)則、表面光滑無潰瘍、超聲下呈中高強(qiáng)度回聲的斑塊為穩(wěn)定性斑塊[8-9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

736 名研究對(duì)象中只含頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊者375 例，只含頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊者134 例，余227 例為無頸動(dòng)脈斑塊人群，分別占總研究總?cè)藬?shù)的51.0%、18.2%、30.8%。 其中，頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊人群的年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率較無頸動(dòng)脈斑塊組顯著升高（P ＜0.05），頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊人群的年齡、吸煙率較無頸動(dòng)脈斑塊組顯著升高（P ＜0.05），頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊人群較頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊人群年齡顯著升高（P ＜0.05）。見表1。

2.2 吸煙與頸動(dòng)脈斑塊形成的關(guān)系

在調(diào)整了年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、大量飲酒、TG 升高、Tcho 升高、LDL-C 升高及HDL-C 降低等混雜因素后，吸煙者與不吸煙者相比，頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊形成危險(xiǎn)均顯著增加（OR ＝1.746，95%CI 1.149～2.653，P ＝0.009 和OR ＝2.308，95%CI 1.405～3.793，P ＝0.001）； 在將不同吸煙總量分級(jí)分析后發(fā)現(xiàn)，隨吸煙總量等級(jí)升高兩種斑塊形成危險(xiǎn)均顯著增加，其中頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊形成危險(xiǎn)分別是不吸煙組的1.7 倍（P ＝0.051）、1.9 倍（P ＝0.016）、3.5 倍（P ＝0.001），頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊形成危險(xiǎn)分別是不吸煙組的1.8 倍（P ＝0.060）、2.5 倍（P ＝0.005）、3.3 倍（P ＝0.010）。 見表2。

表1 736 名40 歲以上男性受檢者的一般情況[n（%）]

表2 不同吸煙總量與頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊形成的關(guān)系

2.3 吸煙與斑塊形成后穩(wěn)定性的關(guān)系

在調(diào)整了年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、大量飲酒、TG 升高、Tcho 升高、LDL-C 升高及HDL-C 降低等混雜因素后，吸煙對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 不同吸煙總量對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響

3 討論

吸煙已成為當(dāng)今世界眾多疾病死因的重要危險(xiǎn)因素，其中對(duì)心血管疾病的影響最大[10-11]。我國的統(tǒng)計(jì)資料也表明與吸煙相關(guān)的三大疾病分別為心血管疾病、癌癥及呼吸系統(tǒng)疾病[12]。 作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，吸煙的作用機(jī)制有很多，已被多項(xiàng)研究證明的致動(dòng)脈粥樣硬化作用就是其中之一[4-7]。

眾所周知，頸動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病主要成員缺血性卒中的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素[1-2，13]，針對(duì)吸煙這一危險(xiǎn)因素促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化形成的機(jī)制主要有以下幾種認(rèn)識(shí)：血流動(dòng)力學(xué)緊張，尼古丁增加心率，繼而增加血壓；內(nèi)皮損傷；致動(dòng)脈粥樣硬化的脂類增加，LDL-C 平均水平高，HDL-C 水平低；血液凝固性增強(qiáng)；心律失常；一氧化碳造成的相對(duì)血氧過低。 由于導(dǎo)致LDL-C 和HDL-C 異常的原因并非一定由于吸煙所致，本研究通過多因素分析將LDL-C 和HDL-C 作為混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，因此得出的結(jié)論實(shí)際指的是排除了吸煙對(duì)體內(nèi)LDL-C 和HDL-C 的影響后，其他相關(guān)作用機(jī)制對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成有一定的促進(jìn)作用，且斑塊形成危險(xiǎn)與吸煙總量有關(guān)，這與以往一些研究的結(jié)論是一致的[4-6]。

目前臨床上普遍采用彩色多普勒超聲檢測(cè)CCAIMT、頸動(dòng)脈斑塊及狹窄情況來識(shí)別頸動(dòng)脈粥樣硬化，研究表明通過判斷頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及狹窄程度可以一定程度上預(yù)測(cè)缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不穩(wěn)定斑塊與缺血性卒中關(guān)系較頸動(dòng)脈狹窄更為密切[3，14-16]。不穩(wěn)定斑塊也稱為易損斑塊或軟斑，通常指有破裂傾向、易發(fā)生血栓形成和（或）進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊[17]，其發(fā)生被認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果[18]，具體機(jī)制目前尚不十分明確，有新近研究認(rèn)為血脂中的LDL-C和膽固醇主要通過介導(dǎo)一系列的炎性反應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定斑塊形成有促進(jìn)作用[19-21]。 本研究通過將斑塊按性質(zhì)分類分析，在排除了LDL-C、膽固醇和HDL-C 等混雜因素的影響后，發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)穩(wěn)定斑塊和對(duì)不穩(wěn)定斑塊的作用并無顯著差異，這與Chuang 等[22]的研究結(jié)果類似。 因此可以推斷吸煙在不影響LDL-C 和HDL-C的情況下可一定程度上促進(jìn)斑塊的形成，但對(duì)斑塊性質(zhì)的發(fā)展方向起不到?jīng)Q定性作用，吸煙只有當(dāng)合并其他參與不穩(wěn)定斑塊形成的主導(dǎo)危險(xiǎn)因素如血脂異常時(shí)方可增加不穩(wěn)定斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)，從而在其致頸動(dòng)脈粥樣硬化形成這一機(jī)制上進(jìn)一步增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但這仍需要更多的臨床及基礎(chǔ)試驗(yàn)研究來進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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