劉永平 王金星 陳勇忠 付桂紅 衛(wèi)秀洋▲

1.福州總醫(yī)院476 醫(yī)院骨科，福建福州 350002；2.貴州省骨科醫(yī)院骨科，貴州貴陽(yáng) 550001

單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)（ELAP）作為頸椎病后路術(shù)式之一，已被廣泛用于治療多節(jié)段頸椎管狹窄的疾病，如多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥、后縱韌帶骨化癥及頸脊髓損傷等。 已經(jīng)大量病例、較長(zhǎng)時(shí)間隨訪證實(shí)了該手術(shù)的優(yōu)良療效[1-6]，但是存在諸多并發(fā)癥，因而衍生許多改良的術(shù)式。 福州總醫(yī)院476 醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）應(yīng)用Centerpiece 鋼板行頸椎ELAP，采用回顧性研究，通過(guò)隨訪觀察，較傳統(tǒng)絲線懸吊后路單開(kāi)門(mén)術(shù)，在減少術(shù)后再關(guān)門(mén)、軸性癥狀、緩解神經(jīng)癥狀方面取得更滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2013 年1 月于我院行單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的患者56 例，按照手術(shù)方式分組。 觀察組26 例，使用Centerpiece 鋼板門(mén)軸固定的方法完成ELAP，其中男15 例，女11 例,年齡45～68 歲，平均（55.43±3.6）歲；對(duì)照組30 例，行傳統(tǒng)的絲線懸吊門(mén)軸ELAP，其中男15 例，女13 例，年齡46～71 歲，平均（57.37±4.1）歲。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。 兩種手術(shù)方式均用過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)，術(shù)前告知患者及家屬兩種手術(shù)方式，遵循自愿選擇手術(shù)方式，并簽訂術(shù)前知情同意書(shū)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷為多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出、后縱韌帶骨化癥、影像學(xué)顯示脊髓呈受壓節(jié)段3 個(gè)以上、存在肢體麻木或運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)壓迫癥狀者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎生理性前凸消失；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；頸椎明顯失穩(wěn)者。 所有病例均的隨訪，隨訪時(shí)間13～32 個(gè)月。

表1 術(shù)前患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

觀察組：取頸后正中入路，于棘突兩邊骨膜下剝離顯露椎板，顯露C3～T1棘突，用尖嘴咬骨鉗剪除C3～7部分棘突，再用高速磨鉆行在癥狀較輕側(cè)為“門(mén)軸”側(cè)的椎板開(kāi)V 形槽；癥狀較重側(cè)為“開(kāi)門(mén)” 側(cè)。進(jìn)而向門(mén)軸側(cè)完整掀起C3～7椎板以擴(kuò)大狹窄椎管，細(xì)分離硬脊膜上的粘連帶，咬骨鉗切除清理黃韌帶，開(kāi)門(mén)角度約30°、寬度10～14 mm，使受壓脊髓后方移動(dòng)減壓，對(duì)與開(kāi)門(mén)的節(jié)段，合適的Centerpiece 鈦板。 C 臂透視確定鋼板的位置，將鈦板的一端固定在側(cè)塊，另一端固定在棘突根部。 在C3～7上依次安放5 塊鈦板或跳躍式在C3、C5、C7上放置3 塊鈦板。注意保持各椎板間黃韌帶、棘間韌帶的完整性。

對(duì)照組采用單純后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)與觀察組不同之處在于，需大范圍的剝離椎旁肌，充分顯露兩側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)處，為絲線固定作準(zhǔn)備。觀察組僅需暴露出內(nèi)側(cè)一半關(guān)節(jié)囊。而在開(kāi)門(mén)后，用10 號(hào)線將開(kāi)門(mén)節(jié)段棘間韌帶、黃韌帶與鉸鏈側(cè)小關(guān)節(jié)囊縫合懸吊固定。

術(shù)后預(yù)防感染、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，術(shù)后3 d左右拍片復(fù)查，7～10 d 拆線，2 周后開(kāi)始項(xiàng)部肌肉等長(zhǎng)抗阻收縮鍛煉。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頸椎X 線正、側(cè)位、頸椎CT 和頸椎MRI，通過(guò)MRI 明確脊髓受壓節(jié)段。 神經(jīng)功能評(píng)定采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）17 分法分別在手術(shù)前和術(shù)后24 個(gè)月隨訪時(shí)評(píng)定，平林法計(jì)算JOA 評(píng)分改善率（RR），RR＝（術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA 評(píng)分）×100%[7]；根據(jù)術(shù)前術(shù)后CT 片，測(cè)量最窄椎管矢狀徑、利用網(wǎng)格計(jì)數(shù)法計(jì)算術(shù)前術(shù)后最窄節(jié)段椎管面積。 測(cè)量術(shù)前、隨訪時(shí)頸椎活動(dòng)度（ROM）和頸椎曲率指數(shù)（CCI）：頸椎活動(dòng)度：采用過(guò)度屈伸位下C2與C7椎體角的差值定義為頸椎活動(dòng)度。 頸椎曲率指數(shù)采用Bordens 法，即C1～7椎體后緣的連線與頸椎前凸弧線的最大距離（弧弦距），正常參考值為（12±5）mm，＜7 mm 為頸椎曲度變直，＜0 mm 為頸椎曲度后凸[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)程均順利，術(shù)后切口愈合正常，無(wú)感染。對(duì)照組5 例術(shù)后早期出現(xiàn)上肢麻木，給予地塞米松靜脈滴注后緩解。 觀察組3 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱39℃，給予解熱鎮(zhèn)痛藥物緩解。 均未影響術(shù)后結(jié)果。 術(shù)后隨訪無(wú)錨釘脫出、斷裂。 術(shù)后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量情況

觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為（125.8±26.2）min和（95.2±17.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 兩組出血量分別為（430.3±6.1）mL 和（418.9±5.2）mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 JOA 評(píng)分改善率情況

觀察組術(shù)前、術(shù)后1 周時(shí)JOA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1 周時(shí)JOA評(píng)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)后1 周時(shí)JOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05 ）。兩組末次隨訪時(shí)JOA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 觀察組手術(shù)后RR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

圖1 兩術(shù)后影像學(xué)結(jié)果

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、末次隨訪時(shí)JOA 評(píng)分及改善率情況（）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、末次隨訪時(shí)JOA 評(píng)分及改善率情況（）

注：與對(duì)照組同時(shí)段比較，*P ＜0.05；與同組術(shù)前比較，▲P ＜0.05

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2.3 最窄椎管面積改變情況

兩組術(shù)后1 周時(shí)椎管面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組間術(shù)后末次隨訪時(shí)椎管面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、末次隨訪時(shí)最窄節(jié)段椎管面積情況（mm2，）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、末次隨訪時(shí)最窄節(jié)段椎管面積情況（mm2，）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與同組術(shù)前比較，▲P ＜0.05

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2.4 頸椎活動(dòng)度和頸椎曲率指數(shù)情況

兩組末次隨訪時(shí)ROM 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組末次隨訪時(shí)CCI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 對(duì)照組末次隨訪時(shí)ROM 與CCI 較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 ）；觀察組術(shù)前、末次隨訪時(shí)ROM 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組術(shù)前、末次隨訪時(shí)CCI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)ROM、CCI 的情況（）

表4 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)ROM、CCI 的情況（）

注：與對(duì)照組同時(shí)段比較，*P ＜0.05；與同組術(shù)前比較，▲P ＜0.05；ROM：頸椎活動(dòng)度；CCI：頸椎曲率指數(shù)

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3 討論

頸椎病手術(shù)前路、后路手術(shù)，手術(shù)目的都是解除致壓物頸脊髓壓迫，恢復(fù)有效的椎管容積，恢復(fù)頸椎正常排列、重建頸椎的生理曲度[9]。其中后路單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)是經(jīng)后路進(jìn)行頸椎管擴(kuò)大，使受壓脊髓提供向后方移動(dòng)，從而使脊髓前方或后方的致壓因素解除。 雖然取得良好的臨床效果，但也有諸多并發(fā)癥的報(bào)道。臨床上用來(lái)維持椎板在開(kāi)門(mén)位置的方法很多，以往傳統(tǒng)用10 號(hào)絲線對(duì)椎旁肌和關(guān)節(jié)囊的縫合，取得較好的臨床效果，但是也存在開(kāi)門(mén)后在關(guān)門(mén)，肩頸部疼痛軸性癥狀，頸部僵直等術(shù)后并發(fā)癥[10-12]。我院近年來(lái)開(kāi)始引進(jìn)使用Centerpiece 鋼板門(mén)軸固定完成ELAP，取得較好效果。

頸椎曲度的丟失與單開(kāi)門(mén)手術(shù)損傷了頸部后方的肌肉和韌帶，減少后柱結(jié)構(gòu)分擔(dān)頸椎載荷傳遞的功能，使頭頸負(fù)重軸前移相關(guān)[13]。 頸椎的活動(dòng)度減少與術(shù)后瘢痕粘連、頸部早期的功能鍛煉有關(guān)。 微型鋼板重建的椎板，與頸椎后柱結(jié)構(gòu)類(lèi)似，在生物力學(xué)上更符合頸椎生理特性，減少了椎板成形術(shù)對(duì)患者頸椎生理曲度的影響。 相較于傳統(tǒng)的單開(kāi)門(mén)手術(shù)，鋼板固定牢固患者可早期活動(dòng)，恢復(fù)快，頸椎活動(dòng)受限較小。從隨訪結(jié)果得出，治療組ROM、CCI 明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明微型鋼板的使用對(duì)頸椎的穩(wěn)定性、頸椎活動(dòng)度影響不大，降低了手術(shù)后頸部僵硬并發(fā)癥。 治療組椎管面積改變明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明微型鋼板的能夠達(dá)到真正剛性固定，有效防止再關(guān)門(mén)發(fā)生。 穩(wěn)定的椎板固定具有較高的鉸鏈側(cè)骨性融合率。鋼板將開(kāi)門(mén)的硬膜囊覆蓋，減少術(shù)后瘢痕增生與硬膜囊的粘連。 堅(jiān)強(qiáng)的固定利于術(shù)后早期頸部功能鍛煉，減少術(shù)后局部瘢痕形成，為肌肉韌帶的修復(fù)提供良好的時(shí)機(jī)。 目前針對(duì)后路術(shù)后出現(xiàn)頸背肩部酸痛不適、僵硬、肌肉痙攣，活動(dòng)受限等軸性癥狀發(fā)生機(jī)制，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)損傷了頸后肌肉韌帶原來(lái)結(jié)構(gòu)，從而影響頸椎穩(wěn)定性[14]。另外術(shù)后頸部長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，肌肉萎縮、僵直，也與軸性癥狀發(fā)生很大關(guān)聯(lián)。因此Centerpiece 鈦板固定無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，可以減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。

結(jié)果顯示，兩組出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 說(shuō)明Centerpiece 鈦板的手術(shù)技術(shù)要求較高，操作費(fèi)時(shí)，但并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 兩組JOA 評(píng)分都較術(shù)前明顯改善，說(shuō)明兩種后方入路術(shù)式都能夠達(dá)到對(duì)頸椎病的神經(jīng)壓迫進(jìn)行減壓的目的，在神經(jīng)癥狀改善方面均取得較好的效果。但是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪時(shí)觀察組椎管面積改變、ROM、CCI 顯明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明Centerpiece 鈦板的使用對(duì)頸椎的穩(wěn)定性、頸椎活動(dòng)度影響不大，在降低術(shù)后軸性癥狀、再關(guān)門(mén)發(fā)生率方面，較傳統(tǒng)手術(shù)更好。

本研究顯示Centerpiece 鈦板作為頸椎后路單開(kāi)門(mén)術(shù)固定法，在降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，減少在再關(guān)門(mén)發(fā)生率，維持頸部穩(wěn)定性和活動(dòng)度方面效果顯著。操作費(fèi)時(shí)、技術(shù)要求高更適合高級(jí)醫(yī)院應(yīng)用，而單純絲線固定操作簡(jiǎn)單，適合基層開(kāi)展。 由于本研究隨訪時(shí)間偏短，病例數(shù)不算多，尚需進(jìn)一步積累大樣本病例資料，對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)定。

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