程曉英，盛美君，黃國(guó)蘭，趙 燕，何碧云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）由于操作簡(jiǎn)單、耐高滲、可較長(zhǎng)時(shí)間保留等優(yōu)點(diǎn)，為重危新生兒提供了良好的靜脈通道，在NICU 得到廣泛應(yīng)用，但導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）是PICC 的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般發(fā)生率為2.2%［1］。美國(guó)NICU 數(shù)據(jù)顯示侵襲性真菌感染已經(jīng)成為極低出生體重兒醫(yī)院感染的主要原因，真菌是引起NICU 醫(yī)院感染的第三種常見病菌［2］。由于危重新生兒尤其是極低出生體重兒免疫力低下，感染癥狀不典型，早期診斷和早期治療真菌感染能降低新生兒病死率和改善預(yù)后［2］，故早期發(fā)現(xiàn)患兒病情變化尤其重要。2006年10月至2010年12月，本院NICU 621例患兒使用PICC導(dǎo)管，留置PICC期間有25例發(fā)生CRBSI，其中20例發(fā)生置管后真菌性敗血癥。現(xiàn)將20例新生兒PICC置管后真菌性敗血癥的早期臨床癥狀觀察及預(yù)防護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例，男15例，女5例；出生胎齡26～37周，中位數(shù)30.7周；出生體重870～2 900g，中位數(shù)1 610g；15例為極低出生體重兒，足月新生兒5例；其中先天性食管閉鎖術(shù)后2例、胎糞吸入綜合征合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓2例，新生兒呼吸窘迫綜合征合并氣胸1 例。PICC 置管后真菌性敗血癥發(fā)生的時(shí)間為入院后7～27d，中位數(shù)15.5d；PICC留置時(shí)間6～25d，中位數(shù)14.2d。血培養(yǎng)和PICC導(dǎo)管末端培養(yǎng)結(jié)果一致11例，病原菌分別為近平滑假絲酵母菌6 例、熱帶假絲酵母菌2例、季也蒙假絲酵母菌2例、白假絲酵母菌1例，均確診為導(dǎo)管相關(guān)性真菌感染；導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)陰性而血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性9例，病原菌分別為近平滑假絲酵母菌4例、白假絲酵母菌3例、奧默畢赤酵母菌1例、光滑假絲酵母菌1例，為疑似導(dǎo)管相關(guān)感染。PICC 置管后真菌性敗血癥前接受呼吸機(jī)支持治療15例，20例患兒均接受胃腸外全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療和廣譜抗生素治療。20例患兒抗真菌治療時(shí)間平均17d，15例治愈出院，1例家長(zhǎng)要求自動(dòng)出院，4例死亡，死亡原因2例為真菌性肺炎、2例為急性壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）。

2 早期臨床癥狀觀察

2.1 體溫監(jiān)測(cè) 足月兒真菌感染時(shí)發(fā)熱癥狀較早產(chǎn)兒明顯，早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為箱溫曲線變化。由于所有早產(chǎn)兒均置于保溫箱或侍服控制的輻射床上，加熱系統(tǒng)根據(jù)患兒的體溫自動(dòng)調(diào)節(jié)加熱量，會(huì)掩蓋患兒低體溫或發(fā)熱癥狀，所以監(jiān)測(cè)體溫時(shí)，需要同時(shí)記錄箱溫變化。依據(jù)箱溫曲線變化可動(dòng)態(tài)反映早產(chǎn)兒體溫波動(dòng)，當(dāng)早產(chǎn)兒監(jiān)測(cè)體溫正常而體溫與箱溫溫差2℃以上者需警惕感染的發(fā)生。本組5例足月新生兒均發(fā)熱，體溫37.8～39℃，持續(xù)時(shí)間1～3d；早產(chǎn)兒發(fā)熱1 例，體溫低于36℃2例，11例早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管拔除前1～3d患兒體溫與箱溫溫差2℃以上。

2.2 消化系統(tǒng)癥狀觀察 仔細(xì)觀察極低出生體重兒喂養(yǎng)過(guò)程中患兒的耐受性，每次鼻飼前先回抽胃液，檢查胃內(nèi)奶汁潴留情況，根據(jù)潴留量及性狀，酌情減量喂養(yǎng)或延長(zhǎng)喂養(yǎng)間隔時(shí)間或暫停喂養(yǎng)。若短時(shí)間內(nèi)胃潴留量大于喂入量50%，聽診腸鳴音減弱，合并嘔吐、腹脹、胃管內(nèi)有咖啡色液體等癥狀時(shí)，需警惕NEC 的發(fā)生。本組患兒喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為胃潴留6例、嘔吐3例、腹脹5例；觀察到胃腸道癥狀較呼吸系統(tǒng)癥狀先前出現(xiàn)1～2d；2例患兒合并NEC，予禁食和胃腸減壓，每4h 抽胃液1次，注意胃內(nèi)容物、嘔吐物、排泄物的性狀和次數(shù)，每8h監(jiān)測(cè)腹圍1次，觀察腹部體征，聽診腸鳴音變化，注意有無(wú)腹脹、腹肌緊張、腸型等，2 例患兒最終因NEC死亡。

2.3 呼吸系統(tǒng)癥狀觀察 當(dāng)危重癥新生兒PICC留置期間出現(xiàn)呼吸暫停頻率增加、程度加重、對(duì)氧氣依賴和氧濃度需求增加等臨床癥狀，同時(shí)伴有血小板計(jì)數(shù)急劇低下者，需要立即拔除PICC 導(dǎo)管送尖端培養(yǎng)并送血培養(yǎng)，由于新生兒1.9Fr導(dǎo)管很細(xì)，從導(dǎo)管中取血困難，又容易導(dǎo)致堵管，故從導(dǎo)管內(nèi)采血不作為常規(guī)的監(jiān)測(cè)方法，護(hù)士需要及時(shí)抽取外周血標(biāo)本送培養(yǎng)。本組患兒發(fā)生呼吸暫停頻率增加6例，呼吸暫停程度加重需要皮囊加壓呼吸后呼吸機(jī)支持8例，對(duì)氧氣依賴和氧濃度需求增加3例。

2.4 休克早期癥狀識(shí)別 新生兒正常情況下皮膚紅潤(rùn)，有光澤，皮膚顏色改變是患兒發(fā)生感染的早期信號(hào)，必須高度關(guān)注［3］。出現(xiàn)休克癥狀時(shí)需要迅速建立兩路以上靜脈通路、每小時(shí)記錄進(jìn)出液量、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓和尿量變化。本組20例真菌感染新生兒皮膚均出現(xiàn)花斑，同時(shí)伴隨循環(huán)灌注差癥狀，反應(yīng)差、動(dòng)作少、精神萎靡，12例表現(xiàn)為皮膚灰暗、四肢末梢循環(huán)灌注差、雙足底厥冷，8例表現(xiàn)為心率增快、＞180次／min，5例合并低血壓；9例極低出生體重兒予以抗休克治療，2例NEC 患兒建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和留置導(dǎo)尿。

2.5 協(xié)助全身檢查 危重癥新生兒機(jī)體抵抗力低下，一旦發(fā)生置管后真菌性敗血癥容易導(dǎo)致全身散播性的真菌性敗血癥，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好各系統(tǒng)的全面檢查，觀察患兒口腔、舌苔、黏膜有無(wú)白斑，檢查臀部、肛周、腋下、頸部等皮膚皺褶部位有無(wú)真菌性皮炎，留取清潔尿液、痰液、大便等標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室行真菌培養(yǎng)。本組2例患兒發(fā)生真菌性尿路感染，2 例大便培養(yǎng)有真菌，7 例送腦脊液培養(yǎng)均陰性，15例極低出生體重兒行雙眼眼底檢查，無(wú)眼底感染。

2.6 出血監(jiān)護(hù) 血小板計(jì)數(shù)低下患兒需嚴(yán)密觀察全身有無(wú)出血癥狀，護(hù)理中各種操作和動(dòng)作需輕柔，動(dòng)靜脈穿刺后需按壓至穿刺點(diǎn)不出血為止，并在血小板計(jì)數(shù)低下者床邊貼醒目標(biāo)識(shí)。本組患兒血小板均低于100×109／L，最低1例血小板計(jì)數(shù)16×109／L，2例極低出生體重兒外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜6×109／L，15例C 反應(yīng)蛋白（CRP）輕中度升高（9～72mg／dl），5例足月新生兒CRP升高較極低出生體重兒明顯，其中1例先天性食管閉鎖術(shù)后患兒增至150mg／dl；20例患兒均未發(fā)生顱內(nèi)出血，2例患兒皮膚合并細(xì)密出血點(diǎn)，1 例臍殘端有滲血，6例患兒動(dòng)脈穿刺處出現(xiàn)血腫。

3 預(yù)防護(hù)理

3.1 預(yù)防堵管 導(dǎo)管采用肝素鈉0.5U／（kg·ml）24h維持，以減少導(dǎo)管堵管，液體持續(xù)輸注過(guò)程中注意避免注射泵壓力變化，避免注射泵高低位置隨意移動(dòng)，更換液體時(shí)按壓“fast”鍵，檢查和操作不可中斷輸液等。本組2例患兒術(shù)后回病房時(shí)因途中沒(méi)有使用注射泵輸注液體，導(dǎo)致輸液中斷發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

3.2 導(dǎo)管維護(hù) PICC 導(dǎo)管維護(hù)操作時(shí)戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作；固定導(dǎo)管的敷貼在有外滲和松脫的情況及時(shí)更換，肝素帽有血跡時(shí)及時(shí)更換，更換時(shí)采用摩擦式15s方法消毒導(dǎo)管各接口；因?yàn)榉e聚物質(zhì)是最好的細(xì)菌培養(yǎng)基，每天3次脈沖式正壓沖管，將積聚在肝素帽內(nèi)的氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖沖干凈，減少藥液在肝素帽內(nèi)殘留，從而減少導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。

3.3 集束化管理 預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵是控制PICC導(dǎo)管穿刺和維護(hù)過(guò)程中每一細(xì)小環(huán)節(jié)質(zhì)量，認(rèn)真實(shí)施集束化干預(yù)策略，及時(shí)將跟蹤核查結(jié)果予以反饋，并且對(duì)違反者實(shí)施教育，從而提高導(dǎo)管管理的質(zhì)量，進(jìn)而控制CRBSI的發(fā)生。推薦使用曾妃等［4］報(bào)道的中心靜脈導(dǎo)管安全核查表，以逐項(xiàng)打勾進(jìn)行核查，有利于護(hù)士進(jìn)行PICC置管和維護(hù)時(shí)嚴(yán)格按CRBSI預(yù)防指南標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3.4 霉雨季節(jié)加強(qiáng)預(yù)防 本組11例PICC 置管后真菌性敗血癥集中發(fā)病于5～6月份，可能與南方地區(qū)進(jìn)入霉雨季節(jié)有關(guān)，此季節(jié)多雨、氣候潮濕又炎熱，利于真菌生長(zhǎng)，而臨床尋找真菌來(lái)源非常困難［5］。建議在霉雨季節(jié)嚴(yán)格掌握PICC 適應(yīng)證，并盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。

3.5 藥物預(yù)防護(hù)理 既往把如何預(yù)防侵襲性真菌感染的重點(diǎn)放在避免使用廣譜抗生素、撤離被真菌感染的器械上等，自從Kaufman等［6］通過(guò)小樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用氟康唑能有效預(yù)防早產(chǎn)兒真菌性敗血癥后，有關(guān)于使用氟康唑來(lái)預(yù)防極低出生體重兒真菌定植及侵襲性真菌感染的研究增多。本院對(duì)早產(chǎn)兒在PICC 置管后的第1、3、6、9、12d及置管兩周以后每隔1d口服氟康唑片，劑量為6mg／（kg·d），直至拔除PICC導(dǎo)管，預(yù)防侵襲性真菌感染有效，且對(duì)于早產(chǎn)兒沒(méi)有明顯的肝細(xì)胞毒性，亦不會(huì)增加膽汁淤積的發(fā)生率［7］。

4 小 結(jié)

病情危重新生兒接受的有創(chuàng)操作和醫(yī)療檢查較多，PICC 置管后發(fā)生真菌性敗血癥的概率增加，護(hù)士掌握真菌性敗血癥早期臨床癥狀極為重要，能為早期診斷和治療提供依據(jù)。密切觀察體溫變化、消化道癥狀和呼吸道癥狀，觀察皮膚色澤，識(shí)別休克早期癥狀，提高真菌性敗血癥的治愈率。同時(shí)做好導(dǎo)管護(hù)理，降低CRBSI的發(fā)生率，預(yù)防新生兒PICC置管后真菌性敗血癥的發(fā)生。

［1］郭薇薇，孫建華.NICU 醫(yī)院感染高危因素及防治策略的新進(jìn)展［J］.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2008，10（4）：557－561.

［2］Advani S，Reich NG，Sengupta A，et al.Central line－associated bloodstream infection in hospitalized children with peripherally inserted central venous catheters：extending risk analyses outside the intensive care unit［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）：1108－1115.

［3］姜紅，于鳳英，于新穎.9例極低出生體重兒PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染的觀察及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：33－34.

［4］曾妃，曹冠立.中心靜脈導(dǎo)管安全核查表在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（11）：1059－1061.

［5］馬曉路，孫偉，劉濤.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)假絲酵母菌敗血癥感染九例分析［J］.中華兒科雜志，2006，44（9）：694－697.

［6］Kaufman D，Boyle R，Hazen KC，et a1.Flueonazole prophylaxis against fungal colonization and infection in preterm infants［J］.N Engl J Med，2001，345（23）：1660－1666.

［7］鮑毓，杜立中，施麗萍，等.口服氟康唑在預(yù)防早產(chǎn)兒深靜脈置管時(shí)真菌感染中的臨床意義［J］.中華兒科雜志，2010，48（7）：510－513.