夏偉芬，繆小紅，胡麗婭，吳 杰

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

隨著近年來(lái)選擇性剖宮產(chǎn)率的提高，足月兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率明顯增加［1］，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）就是其嚴(yán)重合并癥之一。臨床常表現(xiàn)為持續(xù)嚴(yán)重低氧血癥，由于該疾病治療條件要求高，很多基層醫(yī)院治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，故患兒病死率較高。2011年10月至2013年8月，本院新生兒科收治12 例足月兒呼吸窘迫綜合征合并PPHN 患兒，應(yīng)用西地那非（萬(wàn)艾可）聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)固爾蘇（PS）治療，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男9例，女3例；平均胎齡（38.6±1.3）周，平均出 生體重（3 155±285.6）g，符合肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］及呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。無(wú)吸入性肺炎、先天性心臟病、宮內(nèi)感染等引起繼發(fā)性肺損傷的因素和其他引起呼吸窘迫綜合征的原發(fā)疾病。

1.2 治療方法 12例患兒均使用常頻機(jī)械通氣，予西地那非0.5mg／kg鼻飼、PS 200mg／kg氣管內(nèi)滴入，1次／6h，療程3d。同時(shí)予抗感染，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等治療。

1.3 結(jié)果 12 例患兒在使用藥物50 min 內(nèi)SpO2提高至90%以上。1例患兒在入院后第2天出現(xiàn)氣胸，予胸腔閉式引流后病情好轉(zhuǎn)；消化道出血3例，經(jīng)禁食，凝血酶原胃內(nèi)保留，奧美拉唑微泵靜脈注入，3～7d治愈；1例患兒頭顱CT 提示左側(cè)腦室內(nèi)少量積血，未予特殊處理。所有患兒使用機(jī)械通氣4～6d后順利撤機(jī)，11例治愈，1例好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間11～14d。

2 護(hù) 理

2.1 患兒家長(zhǎng)心理支持 西地那非作為傳統(tǒng)治療男性性功能障礙的藥品，極易造成家長(zhǎng)誤解，用藥前詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)該藥目前臨床治療的新用途，消除家長(zhǎng)顧慮；因PS費(fèi)用較高，大多數(shù)家長(zhǎng)難以承受，同時(shí)擔(dān)心該藥可能出現(xiàn)的氣胸等副作用，做好藥物使用利弊的宣教，并告知醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，取得家長(zhǎng)的支持及配合。

2.2 藥物護(hù)理

2.2.1 藥物配制及給藥護(hù)理 將西地那非（100mg／片）充分研磨成粉末狀，溶入等滲鹽水100ml中，配置成1mg／ml的濃度，置4～8℃冰箱保存?zhèn)溆?，有效?2h；使用時(shí)遵醫(yī)囑鼻飼給藥，鼻飼前回抽胃液，確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)。PS（120mg／瓶，1.5ml／瓶）加注射用水2ml充分稀釋存放在4～8℃冰箱中備用；使用時(shí)輕輕搖動(dòng)小瓶，使藥液充分混勻后用注射器抽取所需劑量，置于暖箱中或新生兒輻射臺(tái)上加溫至37℃，一次性將PS注入氣管導(dǎo)管內(nèi)；注意注入PS速度緩慢，約于2min內(nèi)注入，過(guò)快可引起氣管內(nèi)液體堵塞引起迷走神經(jīng)反射，引起SpO2暫時(shí)下降、心率變慢等臨床癥狀；給藥前充分清理患兒呼吸道分泌物，取仰臥位，給藥后無(wú)需變換體位。注入PS后采用呼吸機(jī)或T 組合呼吸器加壓，穩(wěn)定及合適的氣道壓力及呼氣末正壓可使藥物更加充分吸收，避免氣道損傷及氣胸發(fā)生，6h內(nèi)不吸痰［4］。

2.2.2 副作用的觀察與護(hù)理 西地那非是一種環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷特異性5型磷酸二酯酶（PDE－5）的選擇性抑制藥，選擇性使肺動(dòng)脈血管擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈高壓［5］，其主要副作用為面紅、陰莖異常勃起等。PS能夠使肺泡表面張力降低，增加肺泡順應(yīng)性，使肺泡均一擴(kuò)張，促進(jìn)肺潮氣量增大，改善血氧交換，從而降低肺動(dòng)脈壓力，其主要副作用為氣胸，與使用PS后，肺泡順應(yīng)性提高，早期未能及時(shí)下調(diào)皮囊加壓力度或呼吸機(jī)氣道峰壓有關(guān)，故使用PS后應(yīng)及時(shí)報(bào)告和配合醫(yī)生下調(diào)加壓力度和呼吸機(jī)參數(shù)。本組5例患兒出現(xiàn)面色潮紅，1例男性患兒出現(xiàn)陰莖異常勃起，因副作用癥狀較輕，未予對(duì)癥處理；1例患兒治療后第2 天出現(xiàn)突發(fā)心率加快、呼吸困難加重、SpO2逐漸下降，提高呼吸機(jī)參數(shù)無(wú)效，聽(tīng)診聞及呼吸音減弱，右側(cè)胸廓異常隆起，經(jīng)X 線檢查證實(shí)為氣胸后行高頻通氣、胸腔閉式引流等治療，3d后情況好轉(zhuǎn)拔除引流管，該患兒發(fā)生氣胸與足月兒呼吸力量較大，呼吸代償能力強(qiáng)及呼吸機(jī)應(yīng)用較晚有關(guān)［6］。

2.3 呼吸道護(hù)理 患兒入院時(shí)往往存在嚴(yán)重呼吸困難，伴全身紫紺、呻吟不安、SpO2低下等臨床表現(xiàn)，給予機(jī)械通氣治療。護(hù)理上加強(qiáng)巡視，保持患兒安靜，患兒血氧分壓處于極其易變期，任何一個(gè)微小的刺激都有可能造成肺血管痙攣致低氧血癥，盡量減少對(duì)患兒的刺激，如減少搬動(dòng)及靜脈穿刺，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行等，在刺激性操作前可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道病初可24h維持使用如芬太尼及咪達(dá)唑侖等藥物［7］；采用密閉式吸痰，可以不需要斷開(kāi)與呼吸機(jī)的連接，最大限度保持機(jī)械通氣持續(xù)性，維持穩(wěn)定的肺容量、吸入氧濃度及氣道和肺泡內(nèi)壓力［8］；記錄呼吸機(jī)參數(shù)，檢查濕化瓶水位、溫度，及時(shí)清理管道里冷凝水；加強(qiáng)手臂固定，采用松緊適度的手套，防止拔管；病情穩(wěn)定后抬高床頭，加強(qiáng)體位變動(dòng)，定期予痰培養(yǎng)檢查，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，同時(shí)護(hù)理治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免交叉感染。本組12例患兒機(jī)械通氣治療4～6d后成功撤機(jī)，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.4 機(jī)體內(nèi)環(huán)境護(hù)理 密切觀察體溫、血壓、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅惹闆r，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。注意保暖，保持體溫穩(wěn)定在正常范圍。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次，如果患兒出現(xiàn)平均壓低于40mmHg、皮膚蒼白或花紋、尿量少等臨床表現(xiàn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)選用等滲鹽水?dāng)U容及多巴胺、腎上腺素、血漿、白蛋白等藥物升壓。監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀、血鈣，如發(fā)生電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正?；純撼０橛兴嶂卸?，而酸中毒往往會(huì)影響藥物治療效果，及時(shí)通過(guò)機(jī)械通氣，多巴胺改善血液循環(huán)及碳酸氫鈉堿化血液等方法，使血液pH 值維持在7.35～7.45［5］。本組4例患兒入院時(shí)出現(xiàn)高血糖，考慮應(yīng)激性高血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度及濃度后好轉(zhuǎn)。本組患兒均未發(fā)生電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 較為常見(jiàn)的并發(fā)癥是臟器出血，如消化道出血、顱內(nèi)出血等，與應(yīng)激、體內(nèi)凝血物質(zhì)消耗及機(jī)械通氣時(shí)腦血管壓力異常波動(dòng)有關(guān)。顱內(nèi)出血患兒常表現(xiàn)為易激惹，前囟緊張，肌張力增高或低下。護(hù)理時(shí)注意動(dòng)作輕柔，盡量減少頭部搬動(dòng)，各項(xiàng)操作盡量集中進(jìn)行，注意觀察患兒反應(yīng)、前囟緊張度、瞳孔大小、對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及肌張力等情況。本組3例患兒治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血，予禁食，凝血酶原胃內(nèi)保留，奧美拉唑靜脈微泵注入后3～7d治愈；1例患兒頭顱CT 提示左側(cè)腦室內(nèi)少量積血，因治療過(guò)程中未出現(xiàn)抽搐等臨床表現(xiàn)，考慮出血量少，未予特殊治療，好轉(zhuǎn)出院。

3 小 結(jié)

西地那非聯(lián)合PS治療足月兒呼吸窘迫綜合征合并PPHN 具有起效快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握疾病的臨床表現(xiàn)、藥物及呼吸機(jī)使用方法，積極防范可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)患兒出院后隨訪，提高患兒的呼吸功能。

［1］杜立中.選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒或晚期早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（4）：235－236.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組，中華兒科雜志編委會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓診療常規(guī)（草案）［J］.中華兒科雜志，2002，40（7）：438－439.

［3］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：395－398.

［4］張?zhí)m，焦茜.新生兒呼吸窘迫綜合征使用肺泡表面活性物質(zhì)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（10）：944－945.

［5］杜立中.新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的病因及治療［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15（6）：516－519.

［6］陳安，施麗萍，鄭季彥，等.晚期早產(chǎn)兒和足月兒呼吸窘迫綜合征的臨床特點(diǎn)［J］.中華兒科雜志，2008，46（9）：654－657.

［7］程曉英，諸紀(jì)華，鮑賽君，等.59例足月新生兒呼吸窘迫綜合征的監(jiān)護(hù)［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：54－55.

［8］Choong K，Chatrkaw P，F(xiàn)rndova H，et al.Comparison of loss in lung volume with open versus in－line catheter endotracheal suctioning［J］.Pediar Crit Care Med，2003，4（1）：69－73.