王青青，任蔚紅，聞 莉

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

手指指尖端缺損是整形外科常見急診之一，可伴骨外露，自體真皮植皮修復或甲床移植、殘端修整、皮瓣或甲瓣移植修復術是常用處理方案，但修復后常有增生性瘢痕、色素沉著、患指短縮等后遺癥狀影響外觀及功能。人工真皮具有硅膠膜和膠原蛋白海綿雙層結(jié)構(gòu)，是近年來成功應用于臨床的組織工程化皮膚替代物［1］，目前臨床上主要用于皮膚軟組織缺損、深部組織（骨、肌腱）外露創(chuàng)面、趾（指）甲床缺損［2－4］等，具有瘢痕色素沉著少、創(chuàng)面收縮小等優(yōu)點。2011年1月至2013年2月本院整形科采用人工真皮移植修復指尖端缺損20例20指，取得了較好的效果，現(xiàn)將圍術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例20指，男14例14指，女6例6指，年齡18～60歲，平均年齡40歲；8例伴有高血壓，2例伴有糖尿?。粰C器壓軋傷10 例，交通事故傷5 例，切割傷5 例；其中伴骨外露14例、甲床缺損6例；一期急診修復15例，二期修復5例；均采用人工真皮修復，創(chuàng)面面積1.2cm×1.5cm～1.0cm×0.8cm。

1.2 手術方法 創(chuàng)面清創(chuàng)后放松止血帶，對缺損創(chuàng)面仔細止血。反復用等滲鹽水沖洗創(chuàng)面血凝塊，根據(jù)創(chuàng)面的形狀與面積選擇適宜尺寸的人工真皮（商品名為Pelnac，皮能快愈敷料），浸泡于等滲鹽水中10～15min，軟化后將其覆蓋于創(chuàng)面，硅膠膜面朝上，海綿層緊貼創(chuàng)面，與創(chuàng)面邊緣間斷縫合固定，硅膠膜面處打孔引流。最后覆蓋紗布，輕輕壓迫、固定。

1.3 結(jié)果 本組20例患者術后滲液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗未見細菌感染，平均住院7d出院。術后隨訪3～6月，創(chuàng)面均愈合，顏色接近周圍組織，無色素沉著及增生瘢痕，指端外觀飽滿，皮膚彈性好，感覺及運動功能恢復良好。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組病例均系意外傷，患者情緒低落，疾病本身的疼痛更加重患者的心理負擔；人工真皮移植術是一種新的治療皮膚軟組織缺損的手術方法，而且費用較高，患者對該種治療方式的優(yōu)缺點不理解，產(chǎn)生不信任的心理；同時患者對疾病康復到何種程度，能否恢復正常生活及工作存有焦慮情緒。充分了解患者的心理狀況，有針對性的進行相應的心理輔導，在醫(yī)生術前談話的基礎上，以圖文宣傳資料向患者及家屬詳細講解該術式相比傳統(tǒng)手術的優(yōu)缺點及術后注意事項，讓患者樹立康復的信心。

2.1.2 術前準備 除常規(guī)術前準備外，需做好特殊準備，判斷患者有無內(nèi)科重大合并疾病（如高血壓、糖尿病等），并向醫(yī)生匯報，同時告知患者及家屬內(nèi)科合并疾病對創(chuàng)面愈合的影響；皮膚準備至關重要，觀察創(chuàng)面有無感染、皮炎、濕疹等，尤其是創(chuàng)面伴發(fā)感染時應積極治療，待感染控制后擇期行手術治療；修剪指甲。

2.2 術后護理

2.2.1 調(diào)節(jié)病室溫度并限制探視人員 術后1周內(nèi)安置患者于單人房間，保持病室安靜清潔，室內(nèi)禁煙，做好空氣消毒，按時開窗通氣，室溫控制在22～25 ℃，濕度保持在60%～70%，環(huán)境溫度低會引起血管痙攣而影響創(chuàng)面愈合［5］，而過高室溫環(huán)境引起出汗增多而增加感染的機會，另外探視人員多也將增加感染的機會。

2.2.2 體位護理 患者一般取平臥位，術后盡量臥床休息2～3 周；抬高患肢10～20cm，使患肢和心臟保持在同一水平上或稍高，過度抬高會影響患肢血液供應，過低則影響靜脈回流，增加局部組織腫脹。術后肢體有效制動，應用指護托或手指固定支具制動，同時指導患者健康指的屈伸活動練習，并向患者家屬講明制動的重要性和注意事項，適當制動可以減輕術后疼痛，促進創(chuàng)面修復，囑患者術后保持創(chuàng)口干燥清潔，冬季適當保暖，避免受涼。

2.2.3 創(chuàng)面護理 術后敷料包扎松緊適宜，包扎過松無加壓壓迫的效果，術后早期易出現(xiàn)人工真皮下積液，而敷料包扎過緊會影響指端的血液回流，不利于手術創(chuàng)面肉芽組織的生長；保持敷料清潔干燥，觀察外層敷料滲出液顏色、性狀，有無皮下積液等，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管醫(yī)生報告。本組10例患者出現(xiàn)人工真皮下積液，持續(xù)時間3～10d，予消毒后適當擴大引流，輕輕擠出后加壓包扎，后逐漸消失。

2.2.4 局部理療 患指激光治療儀照射每天2次，每次30min，有助于活血化淤，消腫止痛。激光照射時注意保護患者的眼睛，用干毛巾遮擋眼睛，避免直視激光，同時囑病房內(nèi)其他人員也做好防護。本組20 例患者在理療期間無不良反應發(fā)生，也未出現(xiàn)其他人員的不適情況。

2.2.5 疼痛護理 疼痛時機體釋放出5－羥色胺（5－HT）等物質(zhì)，而5－HT 有強烈的縮血管作用，不及時處理可導致血管痙攣或血栓形成，影響創(chuàng)面愈合［6］。指端末梢神經(jīng)豐富敏感，外傷、手術創(chuàng)傷等引起的指端疼痛程度一般較高，運用非藥物性的方法減輕疼痛，如進行穴位按摩療法、耳穴埋豆療法、放松療法、深呼吸等，并進行心理疏導等；可使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，注意用藥后的反應并報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。本組4例術后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，16例使用口服藥物加非藥物性方法聯(lián)合止痛，效果較好，患者均表示術后未出現(xiàn)因疼痛引起的明顯不適感。

2.2.6 預防感染 抗生素的應用是防治細菌感染的重要手段，在人工真皮移植修復治療過程中，首先使用廣譜抗生素進行預防性治療，治療期間密切觀察抗生素的不良反應，做好藥物知識的健康宣教。本組患者術后滲液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗均未見細菌感染。

2.2.7 飲食護理 充足的營養(yǎng)有利于創(chuàng)面組織的愈合，向患者說明飲食的重要性，對于非糖尿病及高血壓患者，術后予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，同時增加水果、蔬菜等富含維生素及粗纖維類食物，囑患者多飲水，保證大便通暢，維持水電解質(zhì)平衡，養(yǎng)成良好的休息和飲食習慣，避免吸煙、飲酒和吃辛辣刺激的食物。

2.2.8 健康指導 早期有效的功能鍛煉有利于患指的康復，指導患者術后1d行健指的主動伸屈活動，術后3d觸摸或叩擊患指進行適應性訓練，術后2周拆除表層硅膠膜后，進行患指的被動及主動伸屈、握拳松拳訓練，每天2次，每次30min，運動量逐步增加，同時避免燙傷、凍傷、意外傷害，冬季注意保暖。

3 小 結(jié)

應用人工真皮移植修復指尖端缺損的護理重點是做好患者的心理護理，加強術前的皮膚準備，術后做好病室環(huán)境管理、患者體位管理，敷料包扎松緊適宜，控制疼痛及預防感染，做好飲食和功能鍛煉指導，加強出院健康宣教，確?；颊邉?chuàng)傷后肢體功能恢復。

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［4］曾林如，侯橋，吳國明，等.應用人工真皮修復指（趾）端甲床缺損［J］.中華整形外科雜志，2013，29（3）：225－226.

［5］朱閩湘，高櫻.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植術的術后護理［J］.護理與康復，2011，10（12）：1066－1067.

［6］葉素芳，黎萍，陳月卿.封閉負壓引流聯(lián)合網(wǎng)狀植皮術治療足部皮膚軟組織缺損的護理［J］.護理與康復，2012，l1（11）：1043－1045.