蔡樹萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，浙江 杭州 310022）

皮膚基底細(xì)胞癌多發(fā)生于頭面部[1]，其惡性程度較低，手術(shù)為主要治療方法。病變直徑＜2 cm的缺損，可在無(wú)張力下分層直接縫合；大型表淺皮膚缺損或周圍可利用組織少的部位，需選用游離皮瓣植皮[2]。采用超薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，能達(dá)到面部平整，修復(fù)效果滿意，被臨床廣泛應(yīng)用。但是，血管危象的發(fā)生是皮瓣移植手術(shù)失敗的主要原因，正確處理血管危象是關(guān)鍵。Salgado等[3]報(bào)道，血管危象出現(xiàn)在72 h內(nèi)為最多見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)84%。集束化護(hù)理是一種有效的醫(yī)療護(hù)理方向，它在強(qiáng)調(diào)遵照 “指南”、“常規(guī)”實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，將分散的治療護(hù)理方法歸納、整合、系統(tǒng)化，而且還可以相互彌補(bǔ)[4]。國(guó)外已在危重癥患者的管理中成功應(yīng)用。2012年11月，我科收治1例右側(cè)面部基底細(xì)胞癌患者，手術(shù)后6 h發(fā)生皮瓣靜脈危象，經(jīng)給予治療加集束化護(hù)理干預(yù)，皮瓣存活良好，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，2012年11月入院。2年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右面部近眼瞼處皮膚小腫塊，無(wú)視物模糊，近期因腫塊增大，伴皮膚瘙癢、紅腫滲液，右側(cè)下眼瞼外翻；有高血壓病史2年余，平時(shí)口服硝苯地平控制血壓。查體:右面部皮膚腫物,約5cm×4 cm，邊界欠清。體溫、呼吸、脈搏正常,血壓168/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白 8.6 g/dL,總蛋白55.4 g/L,白蛋白30.8 g/L。凝血功能及心、肺、腹部未見(jiàn)異常。眼眶核磁共振：右側(cè)下眼瞼皮下層異常信號(hào)，位置表淺，右眼眶內(nèi)未見(jiàn)明顯異常占位灶。

術(shù)前給予高蛋白、高維生素、補(bǔ)鐵飲食，繼續(xù)口服硝苯地平片降血壓。一般情況改善后，于11月26日，行右面部皮膚惡性腫瘤廣切＋眼瞼腫物切除術(shù) （右側(cè)瞼裂縫合術(shù)）＋鼻部分缺損修復(fù)術(shù)（右鼻背）＋游離皮瓣切取移植術(shù)（右股外側(cè)筋膜上皮瓣）。術(shù)后6 h即發(fā)生靜脈血管危象,面部皮瓣出現(xiàn)腫脹，鼻背部及外眥區(qū)皮瓣淤血明顯，皮溫略低,針刺試驗(yàn)可見(jiàn)少許暗血性液滲出。醫(yī)生立即予拆除淤血處部分縫線,觀察滲血情況。術(shù)后第2天,皮瓣高度腫脹、滲血不明顯時(shí)修剪皮瓣邊緣,使皮瓣微循環(huán)血流保持通暢。皮瓣周緣長(zhǎng)期暴露，術(shù)區(qū)有紅腫，使用凱福隆預(yù)防感染治療。采用集束化護(hù)理管理方法，經(jīng)過(guò)解痙、改善微循環(huán)、皮瓣按摩、保暖等措施，術(shù)后第3天皮瓣張力開始下降，淤血范圍無(wú)擴(kuò)大，青紫區(qū)漸轉(zhuǎn)暗紅色、皮溫上升。術(shù)后14 d，供區(qū)下肢無(wú)功能障礙，患者能正常行走，順利出院。

2 護(hù)理

針對(duì)患者年齡大、皮瓣薄、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)差等特點(diǎn)，科室組成以護(hù)士長(zhǎng)為指導(dǎo)、責(zé)任組長(zhǎng)帶領(lǐng)下的專科護(hù)理小組，術(shù)前經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)和討論，制定集束化護(hù)理干預(yù)措施，并建立工作質(zhì)量查檢單。查檢單上列出了預(yù)防和治療移植皮瓣血管危象的具體措施[5-11]，包括皮瓣按摩，稀肝素紗條濕敷，紅外線照射，以及皮瓣色澤、皮溫、皮紋等的判斷；還設(shè)置了措施執(zhí)行時(shí)間和要求，責(zé)任護(hù)士完成后簽名。將查檢單掛于患者床頭處，方便提醒護(hù)士執(zhí)行和簽名。

2.1 心理護(hù)理 本例患者來(lái)自農(nóng)村，性格內(nèi)向、不愿與人主動(dòng)交流，疾病相關(guān)知識(shí)缺乏。入院后，一直存在緊張、焦慮情緒：擔(dān)心基底細(xì)胞癌是否會(huì)復(fù)發(fā)、甚至轉(zhuǎn)移，在靜脈血管危象發(fā)生后，更加擔(dān)心術(shù)后皮瓣壞死，導(dǎo)致術(shù)區(qū)留下難以愈合的疤痕。由具有心理咨詢師資格的護(hù)士負(fù)責(zé)與患者溝通，陪同觀看以往皮瓣移植成功案例的前后對(duì)照?qǐng)D片，使患者樹立治療信心，對(duì)醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)產(chǎn)生信任感。告知患者，情緒激動(dòng)亦可因交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生神經(jīng)性血管攣縮[5]，使皮瓣血供紊亂，增加皮瓣壞死的概率。經(jīng)過(guò)積極疏導(dǎo)，患者緊張情緒得以緩解，能積極配合各項(xiàng)治療、護(hù)理工作。

2.2 舒適護(hù)理 術(shù)后早期限制活動(dòng)、供皮區(qū)肢體疼痛等，常造成患者緊張不安，影響其依從性，給予舒適護(hù)理以緩解患者不適癥狀。將供皮區(qū)下肢抬高15～20 cm，將組織瓣供區(qū)的肢體墊以軟枕，抬高15°～20°利于靜脈回流，減輕水腫[6]；進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，以不引起患者疼痛不適為度；抬高下肢以減輕下肢腫脹；密切觀察下肢血液循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。絕對(duì)臥床期間，由于患者皮瓣縫合的低處需放置皮片引流，血性液順著面頰易流入耳內(nèi)，在患者外耳道口放置干棉球，浸濕1/2時(shí)即給予更換。術(shù)后第3天，患者體溫上升至38.1℃，主訴有發(fā)熱感，協(xié)助溫水擦浴后，體溫逐漸降至正常。

2.3 皮瓣護(hù)理

2.3.1 保持合理體位 為保持皮瓣血管蒂無(wú)張力或防止其扭轉(zhuǎn)，影響血供或回流，術(shù)后絕對(duì)臥床7 d，臥床期間床頭抬高30°[7]，頭部正中制動(dòng)，協(xié)助每2 h翻身1次，翻身時(shí)保持頭部正中位。使皮瓣遠(yuǎn)端處于高位，利于靜脈回流；避免頭部位置過(guò)低，體位過(guò)于平穩(wěn)，使血液容易淤滯，皮瓣血管內(nèi)易形成小血栓。體位過(guò)高不利于皮瓣固定[7]，且皮瓣血供減少，不利于組織修復(fù)。

2.3.2 皮瓣按摩 靜脈血管危象發(fā)生后，皮瓣按摩1次/2 h，以減輕皮瓣張力。操作者戴一次性乳膠手套，避免直接接觸患者血性分泌物，用生理鹽水沖洗并潤(rùn)滑拇指指腹，根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)的血流方向，從中心向四周呈花瓣?duì)畎茨?。按摩之力以將皮瓣擠壓略顯蒼白為宜，切不可按摩到蒂部[7]。每次2～5 min。如血流通暢，則可見(jiàn)皮瓣縫合處有暗紅色血性滲出物，反之則需立即報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3.3 肝素紗條濕敷 肝素能阻止損傷部位血凝和血栓的形成，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)消腫和局部組織修復(fù)[8]。 將肝素鈉（12 500 U/支）稀釋至 20 mL，存放于無(wú)菌容器中,無(wú)菌紗布修剪為食指大小雙層紗條,浸泡在肝素稀釋液中。每2 h做1次皮瓣按摩后，更換肝素紗條，將紗條放置于皮瓣與正常組織對(duì)合處，既能預(yù)防血液凝固堵塞皮瓣血流，又起到引流作用。

2.3.4 保暖 寒冷、低溫會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，甚至血小板聚集、血栓形成[6]。室溫過(guò)低或驟降，會(huì)導(dǎo)致血管收縮，皮瓣血運(yùn)不暢，易發(fā)生血管危象。在病室內(nèi)放置溫濕度表，每4 h檢查1次，通過(guò)調(diào)節(jié)空調(diào)和開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度22～25℃，濕度50%～60%。避免空調(diào)冷風(fēng)直接刺激皮瓣，室內(nèi)禁止吸煙，以免引起皮瓣縫合處的微血管痙攣。放置稀肝素紗條后，在面部皮瓣上覆蓋棉墊，滲血較多時(shí)及時(shí)更換，并通過(guò)稱重法統(tǒng)計(jì)失血量并記錄。皮溫低時(shí),用紅外線照射30～40 min，每日3次，照射距離保持30～40 cm。低溫、較長(zhǎng)時(shí)間照射有利于皮瓣的保溫及微循環(huán)的恢復(fù)。

2.4 用藥觀察與護(hù)理 （1）罌粟堿是一種經(jīng)典的血管松弛劑，可以加快組織擴(kuò)張速度，改善皮膚的血液循環(huán)，提高皮瓣的成活率。遵醫(yī)囑給予罌粟堿注射液30 mg，每6 h肌內(nèi)注射1次。罌粟堿可引起注射部位發(fā)紅、疼痛，需每日更換注射部位。注射3 d后，患者出現(xiàn)左臀部硬幣大小硬結(jié)伴壓痛，給予如意金黃散外涂，消腫、止痛、散淤[9]，患者次日即硬結(jié)消失，壓痛緩解。用藥期間監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防低血壓、眩暈等意外發(fā)生。（2）低分子右旋糖酐使用前需做過(guò)敏試驗(yàn),陰性者方可使用。本例患者低分子右旋糖酐皮試陰性，輸注期間無(wú)皮疹、發(fā)熱、過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 麻醉清醒后6 h，患者無(wú)惡心等反應(yīng)，即給予溫涼流質(zhì)飲食，第3天過(guò)渡為半流質(zhì)。咀嚼會(huì)增加面部肌肉活動(dòng)，2周以內(nèi)，飲食宜以軟、爛、泥狀為宜，注意蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)搭配。進(jìn)食后，協(xié)助使用生理鹽水口腔護(hù)理，增加患者舒適度。

2.6 健康指導(dǎo) 術(shù)后第14天，皮瓣情況逐漸好轉(zhuǎn)，顏色轉(zhuǎn)紅，皮溫上升，予縫合周邊皮膚后出院。皮瓣外圍有直徑1.5 cm干性壞死，門診隨訪，定期修整壞死黑痂，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)基底肉芽組織生長(zhǎng)。告知患者及家屬，外出時(shí)皮瓣表面覆蓋無(wú)菌紗布，注意保暖及防塵。3個(gè)月后，至整形醫(yī)院行眼瞼成形術(shù)前，皮瓣表面黑痂已全部脫落，皮瓣與周圍正常組織生長(zhǎng)整齊。告知患者本疾病存在一定復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)第1年的第1、第 3、第6、第12個(gè)月復(fù)查1次，之后每半年復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次。

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